衰弱老年人健康焦虑现状和孤独感现状调查问卷

尊敬的受访者:

我是湖北中医药大学护理专业的学生,为了深入了解衰弱老年人健康焦虑和孤独感现状,特展开此次调查。您的回答对我们研究非常重要,请您根据自己的实际情况进行回答,问卷信息会严格保密,请您放心。本次问卷大约需要15-20分钟完成,感谢您的配合。
1. 编号
2. 年龄
3. 性别
4. 民族
5. 文化程度
6. 居住情况
7. 婚姻状况
8. 经济来源
9. 家庭月均收入(元)
10. 疼痛感
11. 长期服药
12. 慢性病
13. 医疗支付方式
14. 吸烟史
15. 饮酒史
16. 运动情况
17. 近30天照护风险事件
18. 是否有使用互联网/电子产品寻求健康医疗信息的经历?
19. 想象这个圆圈是一个时钟,将数字放置在正确的位置,然后将指针指示“十一点十分”的时间。
20. 在过去的一年中,您住过几次医院?
21. 一般来说,您如何描述自己的健康状况?
22. 您可以完成以下哪些活动?(做饭,购物,散步,打电话,家务,洗衣,理财,服用药物)
23. 当您需要帮助时,有人愿意并且能够满足您的需求吗?
24. 您是否定期服用五种或更多药?
25. 您会忘记服药吗?
26. 您最近体重减轻以致衣服变松了吗?
27. 您经常感到难过或沮丧吗?
28. 您会无法控制排尿吗?
29.

您坐在椅子上放松,当我说“走”时,请站起来并舒适地走到地板上的标记处(大约3m处),回到椅子上坐下

30.

我会担心自己的身体健康

31.

与同龄人相比,我更能感受到痛苦

32.

我能清晰地感受到自己身体的感觉和变化

33.

我控制不了有关得病的想法

34.

我十分害怕患严重的疾病

35.

我会幻想自己得病的样子

36.

我无法删除脑中关于健康的想法

37.

如果医生说一切健康,我还是会很担心

38.

听到某种疾病时,我会觉得我也得了这个病

39.

如果身体有变化,我就会去思考这意味着什么

40.

我感觉自己有患病的风险

41.

我认为自己有严重疾病

42.

如果注意到无法解释的身体感觉,我就无法去思考其他事情

43.

家人和朋友认为我比较担心自己的健康

44.

如果我得了某种疾病,我就不能享受生活了

45.

如果我得了疾病,可能不会治愈

46.

疾病会毁掉我生活的各个方面

47.

如果得了一种疾病,我就会失去尊严

48.

※你常感到与周围人的关系和谐吗?

49.

你常感到缺少伙伴吗?

50.

你常感到没人可以信赖吗?

51.

你常感到寂寞吗

52.

※你常感到属于朋友中的一员吗?

53.

※你常感到与周围人有许多共同点吗?

54.

你常感到与任何人都不亲密了吗?

55.

你常感到你的兴趣与想法和周围的人不一样吗?

56.

※你常感到想要与人交往、结交朋友吗?

57.

※你常感到与人亲近吗?

58.

你常感到被人冷落吗?

59.

你常感到你与别人来往毫无意义吗?

60.

你常感到没有人很了解你吗?

61.

你常感到与别人隔开了吗?

62.

※你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗?

63.

※你常感到有人真正了解你吗

64.

你常感到羞怯吗?

65.

你常感到有人围着你但并不关心你吗?

66.

※你常感到有人愿意与你交谈吗?

67.

※你常感到有人值得你信赖吗?

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