肥西县中医院健康管理中心调查问卷

1. （家族史）您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？
2. （家族史）请选择疾病的名称（可多选）
3. （家族史）请确定所患恶性肿瘤名称
4. （家族史）您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有冠心病？
5. （现病史）您是否患有明确诊断的疾病或异常？
6. （现病史）请您确认具体疾病或异常的名称（可多选）
7. （现病史）请确定您所患的恶性肿瘤名称
8. （呼气试验检查）一个月内使用过拉唑类、阿莫西林、克拉霉素、替硝唑、左氧氟沙星、铋剂等药物吗？
9. （呼气试验检查）是否处于妊娠、哺乳期？
10. （用药史）您是否长期服用药物（连续服用6个月以上，平均每日服用1次以上）？
11. （用药史）您长期服用哪些药物
12. （手术史）您是否因病进行过手术治疗？
13. （月经生育史）您是否患有妊娠糖尿病？
14. （月经生育史）您生育过几个子女？
15. 躯体症状（最近三个月）您感到疲劳乏力或周身不适吗？
16. 躯体症状（最近三个月）您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？
17. 躯体症状（最近三个月）您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？
18. 躯体症状（最近三个月）您感到头晕或头昏吗？
19. 躯体症状（最近三个月）您有过不明原因的跌倒或晕倒吗？
20. 躯体症状（最近三个月）您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?（体重减轻超过原体重的10%）
21. 您吸烟吗？
22. 您每周喝几次酒（含戒酒前）？
23. 您一般喝什么酒？
24. 您喝酒吗（平均每周饮酒1次以上）？
25. 您每次喝几两（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）？
26. （生活习惯）您的饮食偏好？
27. （生活习惯）您的饮食口味？
28. 您参加运动锻炼吗？
29. 您经常参加户外运动吗？
30. 您现在是否自觉健康？
31. 您的情绪及睡眠状况是否良好？
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