中低位直肠癌手术的消化道重建的基本原则旨在确保肿瘤学根治的基础上安全可行并尽可能保留肛门功能，减少术后并发症，改善患者的远期生活质量。
证据质量：A级，推荐强度：强推荐
手术远切缘的判定应考虑以下内容：（1）远端切缘的判断应贯穿于手术治疗的整个过程，可通过直肠MRI、直肠指诊、内镜或直视下确定肿瘤下缘；（2）以确认远端切缘阴性为首要目标，切缘距离需要根据肿瘤分期、病理类型、距离齿状线距离、新辅助治疗与否等因素综合判断；（3）远端切缘距离肿瘤下缘至少1~2 cm，切缘<1cm或无法肉眼确定时应行术中冰冻病理检查。
推荐对切缘＜1cm的低位直肠癌的远端切缘于术中行冰冻病理学检查。
直肠冲洗（包括直肠残端的冲洗）是手术中的重要步骤之一。
对存在以下高危因素及术中吻合不良事件患者，推荐行预防性肠造口：
（1）吻合环不完整、充气试验阳性、肉眼血运不佳等吻合不良情况；
（2）术前新辅助放化疗；
（3）营养不良；
（4）糖尿病；
（5）低蛋白血症；
（6）肠梗阻；
（7）其他术中认为吻合不安全因素；
直肠癌新辅助放化疗后的手术切除应在放疗后5-6周后进行，手术过度延迟增加手术难度及转移风险；消化道重建后吻合口并发症和前切除综合征增高风险增高，应充分告知患者；预防性肠造口、避免使用受辐射的结肠进行吻合、保留左结肠血管等措施有助于降低吻合口并发症。
证据质量：B级，推荐强度：强推荐
吲哚菁绿（ICG）荧光成像可有效评估腹腔镜TME手术中吻合口的血供，辅助外科医师调整肠段切除范围和吻合策略。建议在有条件的医疗中心应用ICG荧光成像技术进行结直肠吻合口血供评估，以降低吻合口漏风险，尤其适用于中低位直肠癌及血供评估困难病例。
证据质量: B级，推荐强度: 强推荐
中低位直肠癌TME手术中，留置肛管不作为常规推荐。
证据质量: —— ; 推荐强度: ——
在腹腔镜中低位直肠癌TME手术中，建议使用直线型切割闭合器和圆形吻合器，在有条件的医疗中心优先采用具备3D立体成钉技术，实施“3D双吻合技术”完成直肠的闭合、离断和消化道重建。
证据质量: B级， 推荐强度: 强推荐
在腹腔镜中低位直肠癌TME手术中，建议根据病人骨盆及肠管的情况选择合适型号的直线型切割闭合器，进行直肠的闭合、离断。
腹腔镜中低位直肠癌TME手术，建议使用圆形吻合器进行结肠-直肠端端吻合。
证据质量：B级，推荐强度：弱推荐
电动吻合器相较于手动吻合器在击发平稳性与操作简易度方面展现出优势。同时采用3D立体成钉技术加宽防漏路径，增加缝钉一致性，使用预置芯片实现动态激发，为达成更优的吻合成钉效果创造了条件。
腹腔镜中低位直肠癌TME手术中采用双吻合技术（double stapling technique, DST）进行消化道重建，缝钉交角处形成薄弱区域，增加AL风险。根据吻合口距肛门距离，经肛或经腹进行吻合口手工缝合加固，可以降低AL发生率，且不增加吻合口狭窄风险。
证据等级：B级，推荐强度：弱推荐
TaTME手术消化道重建过程中，保证“远端荷包”的缝合质量是确保后续机械吻合成功的关键基础，操作时务必仔细、严密。吻合完成后，对于存在吻合口漏高危因素的病人，推荐行经腹或经肛的吻合口加固。
使用“双吻合技术”完成AR及LAR的消化道重建，应充分游离、裸化肠管，离断直肠前冲洗肠腔，用尽量少的切割次数，闭合、离断肠管，检查血供，选用适合肠腔直径的圆形吻合器，完成无张力吻合，对吻合口漏高危险因素患者，推荐行转流性造口。
证据质量：——，推荐强度：——
中低位直肠癌患者行NOSES消化道重建应严格掌握NOSES适应症，确保无瘤原则与无菌操作，并保护肛门功能。
证据质量：C级，推荐强度：弱推荐
超低位直肠癌ISR消化道重建推荐结肠-肛管间断手工吻合，常规行预防性造口。对于某些环周径较小的肿瘤，CSPO或改良的部分ISR可以更好的保护肛门功能，须在严格掌握适应证的前提下施行。
肠道“J”型储袋的制作以及储袋-直肠或储袋-肛管重建技术适应证：回肠储袋-肛管吻合用于全结直肠切除后消化道重建，对于合并局部进展期直肠癌、盆腔需追加放疗者，不推荐行储袋重建。
证据质量：——，推荐强度：弱推荐
改良Bacon术应在患者需要接受直肠肛管吻合的前提下进行。包括第一阶段的近端肠管经肛门拖出，联合或不联合预防性肠造口，以及第二阶段的拖出肠管切除并完成端对端结肠-肛管吻合。两次手术间隔时间一般在7-14天。如拖出肠管坏死则需缩短手术间隔时间，在出现坏死表现后及时进行二次手术。如在第一次手术后出现骶前感染或患者为女性则可适当延长两次手术间隔时间 。
建议转流性造口还纳手术在术后3个月左右，或于辅助治疗全部结束后进行；术前应结合直肠指诊、结肠镜及腹盆腔影像学（CT或MRI）评估吻合口愈合情况并排除肿瘤复发与转移；与开放手术相比，腹腔镜手术无明确优势；术中吻合方式可选择器械吻合或手工吻合；推荐采用十字缝合或荷包缝合技术闭合切口，可考虑预防性使用生物补片降低切口疝发生率。
中低位直肠癌术中和术后的并发症重在预防若吻合口漏等并发症发生，则依赖精准的分级管理模式进行系统性干预。
LARS的预防与干预应贯穿中低位直肠癌手术的全程管理，术前评估、术中神经保护及术后多学科康复干预均为改善患者生活质量的关键环节。