尊敬的乡镇/社区居民：
您好，为了解我辖区居民健康教育需求，提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率，进一步促进居民身心健康，特做本次专项调查。在您认为符合的选项上（一项或者多项）打“√”，或在空格部分补充填写。填写本表不记名，所有的数据只是用于辖区健康教育的深入了解和推广，也希望您根据自己的真实想法如实填写。感谢您的支持！
5、您最近一次健康体检离现在有多长时间：
6、您目前的健康状况：
8、您的饮酒情况：
9、您进行体育锻炼的频率：
10、您参加过以下哪些形式的健康教育活动？
11、您主要通过哪些渠道获取健康知识？
12、您偏好以何种形式接受健康教育？
13、您最希望获取哪方面的健康知识？