冠心病合并糖尿病患者调查问卷

您好！通过一系列简洁明了的问题，我们将帮助您系统评估过去一段时间里的健康水平与生活质量，为自我健康管理或专业咨询提供有价值的参考。请根据您近期的真实感受作答，结果仅用于了解自身情况，感谢您的参与与支持！
第一部分：一般资料调查
1.性别
2.年龄
3.文化程度
4.婚姻状况
5.职业状态
6.月均家庭收入(元) 
7.医疗费用支付方式

8.冠心病确诊时间

9.糖尿病确诊时间:

10.是否合并其他慢性疾病 : 
11.目前用药情况

12.吸烟情况

13.饮酒情况

14.饮食控制情况

15.运动情况
16.睡眠质量
第二部分：健康状况调查问卷SF-36
一、总体健康（GH）
1.总体来讲，您的健康状况
  • 非常好
  • 很好
  • 好
  • 一般
  • 差

2.请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
  • 绝对正确
  • 大部分正确
  • 不能肯定
  • 大部分错误
  • 绝对错误
我好像比别人容易生病
我跟周围人一样健康
我认为我的健康状况在变差
我的健康状况非常好
二、躯体功能（PF）
3.以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫无限制
重体力活动。如跑步、举重、参加剧烈活动等
适度活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳等
手提日用品。如买菜、购物等
上几层楼
上一层楼
弯腰、屈膝、或下蹲
步行1500m
步行1000m
步行100m
自己洗澡或穿衣
三、躯体角色（RP）
4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下问题？
  • 是
  • 否
减少了工作或其他活动时间
本来想要做的事情只能完成一部分
想要干的工作或活动种类受到限制
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
四、躯体疼痛（BP）
5.在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
  • 完全没有疼痛
  • 有一点疼痛
  • 中等疼痛
  • 有重度疼痛
  • 严重疼痛
  • 很严重疼痛

6a.在过去的4个星期里，你的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
  • 完全没有影响
  • 有一点影响
  • 中等影响
  • 影响很大
  • 影响非常大

6b.在过去的4个星期里，你的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
  • 完全没有影响
  • 有一点影响
  • 中等影响
  • 影响很大
  • 影响非常大

五、活力（VT）
7.以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情您的情况是什么样的？
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
您觉得生活充实
您觉得精力充沛
您觉得精疲力尽
您觉得厌倦
六、心理健康（MH）
8.以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情您的情况是什么样的？
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
您觉得紧张
您的情绪不好以至于什么事情都不能让你高兴
您心里很平静
您觉得情绪低落
您是快乐的
七、社会功能（SF）
9.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
  • 完全没有影响
  • 有一点影响
  • 中等影响
  • 影响很大
  • 影响非常大

10.不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）
  • 所有时间
  • 大部分时间
  • 部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉

八、情绪角色（RE）
11.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或焦虑）而出现以下问题？
  • 是
  • 否
减少了工作或活动
本来想要做的事情只能完成一部分
干事情不去平常仔细
九、健康变化（HT）（不参与维度计分）
12.跟1年前比，您觉得您现在的健康状况是
  • 比一年前好多了
  • 比一年前好一些
  • 跟一年前差不多
  • 比一年前差一些
  • 比一年前差多了

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