周口市老年人健康状况调查
尊敬的受访者：
您好！我们正在进行一项关于老年人健康状况的调查。本问卷匿名填写，所有信息仅用于研究分析，请您放心如实作答。感谢您的支持与配合！
您的性别是？
男
女
您的年龄是？
您的体重状况(BMI)
体重正常
体重过低
超重
肥胖
你的文化程度
小学及以下
初中，高中
大专及以上
婚姻状况
已婚
其他
您的子女数
3人及以下
3人以上
您的月收入范围是？
3000元以下
3000-5000元
5000-8000元
8000元以上
您是否有慢性病史？
是
否
您目前患有的慢性病有哪些？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
中风
关节炎
泌尿系统疾病
肝胆疾病
脑血管疾病
胃肠疾病
慢性阻塞性肺疾病
骨关节疾病
肿瘤
其他
您的慢性病是如何被诊断的？
医院检查
自我判断
家人建议
其他
您目前的身体状况如何？
良好
一般
较差
您的日常饮食习惯是？
健康均衡
偶尔不健康
经常不健康
您每天的运动频率是？
每天
每周几次
偶尔
从不
您是否吸烟？
是
否
饮酒频率
从不
偶尔
经常
每天
你的睡眠质量如何
好
差
您的居住状况是？
独居
与家人同住
养老院或护理机构
您目前的居住地:
城市
农村
您认为影响您健康的最主要因素是什么？
遗传因素
生活方式
心理状态
您认为您患慢性病最主要的原因是什么
不良生活习惯（如吸烟、酗酒、缺乏运动、高盐、高脂、高糖饮食，长期摄入加工食品和含糖饮料）
遗传因素(家族中有高血压、糖尿病或癌症病史的人群）
环境因素(空气污染、二手烟、职业粉尘或化学毒素)
您认为您患两种及以上慢性病的最主要原因是什么
不良生活习惯(如吸烟、醺酒、缺乏运动、高盐、高脂、高糖饮食，长期摄入加工食品和含糖饮料）
遗传因素(如家族中有高血压、糖尿病或癌症病史的人群）
环境因素(如空气污染、二手烟、职业粉尘或化学毒素）
您是否接受过专业的健康管理指导？
是
否
您对慢性病的知识了解程度如何？
很了解
一般了解
不了解
您是否有长期服用药物的习惯？
是
否
您认为老年人最需要的健康服务是什么？（可多选）
定期体检
健康咨询
心理辅导
营养指导
您是否曾因健康问题影响到日常生活？
是
否
您的家庭成员中是否有人也有慢性病？
是
否
您是否有经历过健康危机的情况？
是
否
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