社区养老服务消费券领用需求调查表
针对云南省民政厅、云南省财政厅印发《云南省向中度以上失能老人发放养老服务消费补贴项目实施方案》的文件,现符合消费券领用要求的家庭做以下调查。请60岁以上的老人或家里有60岁以上老人的家庭完成该调查表。
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 年龄
4. 联系电话
5. 家庭住址及居住社区
6. 日常生活能力评估
完全自理
部分依赖
完全依赖
进食
穿衣
洗漱
如厕
行走
上下楼梯
洗澡
大小便
7. 是否患有以下慢性疾病
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
阿尔茨海默病
帕金森病
慢性阻塞性肺疾病
关节炎
其他
8. 是否需要长期服用药物
是
否
9. 居住方式
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
独居
养老机构
其他
10. 主要照护人关系
配偶
子女
儿媳/女婿
孙辈
其他亲属
保姆
护工
其他
11. 照护人是否有照护经验
有丰富经验
有一定经验
无经验
12. 目前享受的养老服务
居家养老服务
社区日间照料
机构养老服务
助餐服务
助浴服务
康复护理服务
精神慰藉服务
其他
无
13. 对社区养老服务的需求程度
非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要
14. 目前照护过程中遇到的主要困难
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