社区养老服务消费券领用需求调查表

针对云南省民政厅、云南省财政厅印发《云南省向中度以上失能老人发放养老服务消费补贴项目实施方案》的文件,现符合消费券领用要求的家庭做以下调查。请60岁以上的老人或家里有60岁以上老人的家庭完成该调查表。
1. 姓名
2. 性别
3. 年龄
4. 联系电话
5. 家庭住址及居住社区
6. 日常生活能力评估
  • 完全自理
  • 部分依赖
  • 完全依赖
进食
穿衣
洗漱
如厕
行走
上下楼梯
洗澡
大小便
7. 是否患有以下慢性疾病
8. 是否需要长期服用药物
9. 居住方式
10. 主要照护人关系
11. 照护人是否有照护经验
12. 目前享受的养老服务
13. 对社区养老服务的需求程度
14. 目前照护过程中遇到的主要困难
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