秀山县留守儿童心理健康状况调查问卷
亲爱的同学,您好!这是一份关于农村地区留守儿童心理健康状况的调查问卷。本问卷旨在了解您的生活、学习及心理状态,所有数据仅用于研究分析,我们将严格保密您的个人信息。请根据您的实际情况和真实感受填写,感谢您的支持与配合!
1. 你的性别
男
女
2. 你的年龄
请选择
3. 你的父母目前是否都在外地工作
是,父母均在外地
否,父亲在外地,母亲在本地
否,母亲在外地,父亲在本地
否,父母均在本地
4. 你主要和谁一起生活
祖父母/外祖父母
其他亲属(叔叔阿姨等)
独自生活
其他监护人
5. 你平均多久与父母联系一次
每天
每周2-3次
每周1次
每月2-3次
每月1次及以下
6. 下列哪一项对于你来说,更重要
父母给予你的物质条件(钱、房子等)
父母的陪伴
7. 请对以下描述与您情况的符合程度进行评价(1=完全不符合,2=不太符合,3=一般,4=比较符合,5=完全符合)
1=完全不符合
2=不太符合
3=一般
4=比较符合
5=完全符合
我感到孤独
我对学习有兴趣
我能和同学友好相处
我遇到困难时能找到人倾诉
我对未来有希望
8. 当你感到不开心时,通常会通过什么方式缓解(可多选)
听音乐
运动
和朋友玩
看电视/玩游戏
告诉监护人
写日记
其他
9. 你对自己目前的生活状态满意吗
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
10. 你所就读的学校有心理咨询室吗?
有
没有
不清楚
11. 学校一般多久开设一次健康心理讲座
不开
1-2周一次
一个月一次
一学期一次
不清楚
12. 班主任会在班级进行心理健康教育吗?
会
不会
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