泉山社区居家养老服务站居民满意度调查问卷

尊敬的社区居民:

您好!为了更好地了解社区居民的需求和期望，提升社区建设质量和居民生活品质，我们特制定此调查问卷。本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况如实填写。感谢您的参与与支持!

1.您的性别?

A.男B.女

2.您的年龄段?

A.50岁以下B.50-60岁C.60-69岁D.70-79岁E.80岁及以上

3.您目前主要的居住方式?

A.独居B.和配偶居住C.与子女（及孙辈）同住D.其他-请注明:

4.您的健康状况?

A.生活完全自理，身体健康B.基本自理，有慢性病（如高血压、糖尿病等）C.部分自理，需要一定帮助D.完全不能自理，需长期照料

5.以下养老方式您比较倾向于?

A.由子女照顾日常生活B.请家政保姆照料C.以退休金养老、以房养老、自给自足D.居家养老、日间照料等依托社区的养老模式E.在养老机构生活

6.您在日常家务（如做饭、打扫卫生、洗衣）方面是否需要帮助?

A.完全不需要B.偶尔需要C.经常需要D.非常需要，难以自理

7.您最需要哪些方面的生活照料服务?（可多选）

A.助餐/送餐服务B.助浴服务C.家政清洁服务D.日间照料/托老服务E.上门护理（如量血压、喂药等）F.康复训练指导G.紧急呼叫/救援服务

8.您平时的休闲娱乐活动主要有哪些?

A.看电视/听广播B.散步/锻炼C.打牌/下棋D.与邻居/朋友聊天E.参加社区/村组织的活动F.读书看报G.使用智能手机/上网H.照看孙辈I.很少或没有休闲活动

9.您是否感到孤独或缺少陪伴?

A.几乎没有B.偶尔感到C.经常感到D.总是感到

10.您希望社区提供哪些精神文化或社会参与活动?

A.健康知识讲座/义诊B.兴趣班（如书法、绘画、音乐、戏曲等）C.老年大学/学习课程D.节日庆祝/集体生日会E.志愿者探访/陪伴聊天F.组织旅游/外出参观G.提供参与社区事务（如议事会、调解）的机会H.其他-请注明:

11.您家附近有以下养老服务设施吗?知晓度如何?

A.社区日间照料中心/农村幸福院B.老年活动中心/室C.养老院/敬老院D.老年食堂/助餐点E.有且知道F.没有G.不清楚

12.您或您认识的老人使用过以下哪些养老服务?

A.社区日间照料B.居家上门服务（家政、护理等）C.老年食堂/助餐D.入住养老院/敬老院E.家庭医生签约服务F.社区组织的老年活动G.长期护理保险服务（如适用）H.都没使用过

13.如果使用过服务，您对服务质量的满意度如何?（如未使用过可不答）

A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.非常不满意

14.您认为目前我社区养老服务存在的主要问题是什么?

A.服务项目太少，不能满足需求B.服务质量不高，人员不专业C.收费太高，负担不起D.服务信息不透明，不知道怎么找服务E.政府投入不够，设施陈旧F.城乡差距大，农村服务严重不足G.对特殊困难老人（失能、失智、空巢、高龄独居）关注不够

15.您最希望政府在哪些方面加强养老服务?

A.增加投入，建设更多养老设施B.提高现有养老机构（公办、民办）的服务质量和监管C.大力发展和补贴居家社区养老服务（送餐、助浴、上门护理等）D.推进医养深度融合，方便老人看病E.加强农村养老服务体系建设，缩小城乡差距F.加大对经济困难、失能失智等特殊老人的补贴和兜底保障G.培训更多专业养老护理员H.丰富老年人精神文化生活，促进社会参与

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