老年人中医药健康服务需求调查表

亲爱的爷爷奶奶:
你们好！我们是三亚学院健康产业管理学院科研团队，目前正在进行一项调查研究。研究的目的是要了解您对中医药健康服务的需求情况。您提供的信息将有助于医护人员为您提供更优质的服务。我们在此向您郑重承诺，本项研究的内容仅用于学术研究，不会对您产生危害，并且对您提供的信息严格保密。本问卷约需十分钟时间完成，希望您能根据自己的实际情况，对问卷做出真实的回答。衷心感谢您的参与和合作！祝您身体健康，万事顺利！
一、一般资料调查表
填写说明:请您根据实际情况，在下列“ ”内填写相应的内容，或在“□”内打“√”
1.您的年龄为: 周岁;
2.您的性别是:
3.您的婚姻状况为:
4.您目前的居住地是:
5.您目前(或退休前)的工作是?
6.您的文化程度是:
7.您的家庭（包括子女、配偶等与您一起生活的人)月收入大约为:
8.您的医疗保障形式为:
9.您是否与子女同住?
10.前往最近的中医药健康服务所需的时间?
11.您认为自己目前的身体健康状况如何?
12.您的日常自理情况?
13.您有 种慢性病?(注:慢性病是指不构成传染、病程长且病情迁延不愈。常见的有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、高血脂、心脏疾病、慢性呼吸系统疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、癌症等)
14.当您出现身体不适时，您是否使用过中医药健康服务?（中医药健康服务包括中草药服务；推拿、刮痧、针灸、火罐等中医技术服务；中医药慢性病治疗与预防；中医药保健；中医药康复；中医药健康教育；具有中医特色的计划生育咨询及技术指导服务等。）
15.您使用的及次数大约为?
16.您对所使用中医药健康服务的满意度为?
17.您曾在哪里使用过中医药健康服务?（可多选）
18.如果发生普通疾病，您是否愿意选择中医药健康服务去治疗?
19.您希望通过下列哪些渠道了解过中医药健康服务?（可多选）

二、中医药健康服务感知价值量表

请细心阅读下列各句子，并根据您对中医药服务的真实感受及认知情况，在相应的选项上打“√”。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不一定
  • 同意
  • 非常同意
1.中药副作用小
2.中医治本
3.中医治疗慢性病效果更好
4.与西医相比，中医治疗疑难杂症效果更好
5.中医价格公道
6.与西医相比，看中医价格更便宜
7.与西医相比，看中医更方便
8.与西医相比，看中医更节约时间

三、 中医药健康服务需求调查

  • 不需要
  • 不太需要
  • 一般需要
  • 基本需要
  • 非常需要
1.中药饮片
2.中成药
3.推拿
4.拔火罐
5.贴敷
6.刮痧
7.穴位注射
8.针灸
9.其他
10.高血压
11.冠心病
12.脑卒中
13.糖尿病
14.肿瘤
15.其他
16.食疗药膳
17.情志调摄
18.其他
19.心脑血管意外
20.骨骼肌肉损伤
21.恶性肿瘤
22.其他
23.养生功法
24.养生讲座
25.其他
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