黔西南州A社区2型糖尿病健康管理问卷调查表\n

尊敬的朋友：
          您好!非常感谢您参加我们的研究，本次调查主要是了解您对糖尿病知识的了解情况以及糖尿病管理情况，希望您依照自己的真实感受来填写，在符合条件的项目上打“✓”。为了确保资料的准确性，请您留意填齐所有的项目。衷心感谢您的合作!祝您早日康复！
基本情况调查表
1. 1.姓名:____________
2. 性别:
3. 3.年龄:____________周岁
4. 婚姻状况:
5. 文化程度:
6. 您现在或退休前从事的职业:
7. 居住情况:
8. 月收入（元）
9. 您的糖尿病病程:
10. 您是否曾被诊断患有以下疾病？（可多选）:
11.您吸烟吗？
A.你的吸烟年龄
B.平均吸烟量：
C.戒烟年限
12.您饮酒吗？

A.你的饮酒年龄
B..饮酒类型:
C.每天饮酒量
D.戒酒年限
20. 13.您最近一个月平均每天能睡:_____小时
14.糖尿病家族史：家族中其他人患糖尿病情况：
15.您平时的饮食习惯?(可多选)
糖尿病健康管理相关知识调查表
1.下列关于糖尿病患者饮食方面的说法，您认为：
  • 正确
  • 错误
  • 不知道
A.糖尿病需要少食糖果、土豆、山药等食品
B.糖尿病患者的食物主要以燕麦和大麦以及粗加工的谷物为主
C.糖尿病患者需要多食蔬菜
D.糖尿病患者尽量食用含糖量低的如苹果、草莓、猕猴桃等水果，且不可以多食
E.糖尿病患者饮食应以清淡为主，少油少盐
F.糖尿病患者饮食尽量做到少食多餐
G.为糖尿病患者特制的食物可以不根据体重目标，随便吃
H.高脂肪食物增加糖尿病慢性并发症的风险
I.糖尿病患者应该戒烟限酒
2.关于糖尿病患者运动方面的说法，您认为：
  • 正确
  • 错误
  • 不知道
A.糖尿病患者在运动前可以备点甜食、糖果或果汁，防止运动过程中出现低血糖的情况
B.糖尿病患者什么时候都可以运动，无所谓形式和量
C.有必要每周做5天以上，每天30分钟以上的快走、慢跑等中强度运动
D.糖尿病患者运动时应选择透气性好的衣服鞋袜
E.糖尿病患者运动时需要注意补充水分
3.糖尿病患者药物治疗方面，您认为：
  • 正确
  • 错误
  • 不知道
A.糖尿病药物会有副作用，所以可以自行停药
B.使用胰岛素的患者可以不用控制饮食
C.胰岛素具有终生依赖性，一旦用上就要终生使用
D.糖尿病患者可以根据血糖检测仪结果调整药物或胰岛素剂量
E.如果注射胰岛素，说明糖尿病控制失败
4.糖尿病患者血糖监测方面，您认为
  • 正确
  • 错误
  • 不知道
A.血糖监测没有糖尿病治疗重要
B.未用胰岛素、血糖相对稳定的患者，测量空腹及餐后2小时血糖基本可以代表全天的血糖
C.注射胰岛素的患者，至少需要进行3-4次/日血糖测定
糖尿病健康管理相关态度和行为调查表
1.您对糖尿病健康管理重要性的认可程度
  • 从不认可
  • 很少认可
  • 有时认可
  • 经常认可
  • 总是认可

2.您的同伴或家人对您疾病治疗的支持程度
  • 从不支持
  • 很少支持
  • 有时支持
  • 经常支持
  • 总是支持

3.您配合医生进行治疗和预防的程度
  • 从不配合
  • 很少配合
  • 有时配合
  • 经常配合
  • 总是配合

4.您愿意参与社区糖尿病健康管理活动的频率
  • 从不参加
  • 很少参加
  • 有时参加
  • 经常参加
  • 总是参加

5.您休闲时体力活动的强度
  • 从不活动
  • 很少活动
  • 轻度活动（种花、家务等）
  • 中度活动（慢跑、跳舞等）
  • 重度活动（举杠铃等）

6.运动时，您携带糖果的频率
  • 从不携带
  • 很少携带
  • 有时携带
  • 经常携带
  • 总是携带

7.您的饮食控制开展情况
  • 从不控制
  • 很少控制
  • 有时控制
  • 经常控制
  • 完全控制

8.您的服药情况
  • 从不服药
  • 很少服药
  • 有时服药
  • 经常服药
  • 总是服药

9.您的血糖自我监测情况
  • 从不监测
  • 很少监测
  • 有时监测
  • 经常监测
  • 总是监测

10.您主动获取糖尿病健康管理的积极程度
  • 总是很烦恼
  • 经常烦恼
  • 有时烦恼
  • 很少烦恼
  • 完全不烦恼

11.您对社区糖尿病健康管理的满意程度
  • 完全不满意
  • 不满意
  • 一般不满意
  • 一般满意
  • 满意

12.请您自我评价您的糖尿病控制满意程度
  • 完全不满意
  • 不满意
  • 一般不满意
  • 一般满意
  • 满意

问卷结束，再次感谢您的配合！
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