新民社区卫生服务中心 \n职工问卷调查（烟草危害）
为贯彻落实《健康中国行动（2019-2030年）》控烟目标，了解我中心职工对烟草危害的认知及吸烟相关行为，现开展本次匿名问卷调查。结果仅用于完善控烟工作，请根据实际情况填写。
一、基本信息
1. 性别
男
女
2. 岗位类别
行管后勤
临床医疗（医生/医技）
临床医疗（护士）
公共卫生科
二、烟草危害知识评估
3. 吸烟可导致下列哪些疾病？
肺癌
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
糖尿病
男性勃起功能障碍
妊娠并发症
4. 二手烟暴露可导致哪些健康风险？
成人心脏病
儿童呼吸道疾病
肺癌
新生儿猝死综合征
5. 世界卫生组织及中国临床指南推荐的烟草依赖治疗方法包括？
戒烟咨询
尼古丁替代疗法（如贴片、咀嚼胶）
处方药（如伐尼克兰）
6. 根据中国《公共场所控制吸烟条例》及相关政策，
室内全面禁烟的公共场所
通常包括？
医疗机构室内全面禁烟
学校
公共交通工具
室内工作场所
7. 吸烟者戒烟的益处出现时间正确的是？
20分钟后心率下降
1年后冠心病风险降低50%
10年后肺癌风险减半
三、个人吸烟与戒烟行为？
（此部分设计参考世界卫生组织及中国疾控中心标准调查问题，用于行为监测）
8. 您目前的吸烟状况？
从未吸烟
已戒烟
目前吸烟
9. 平均每日吸烟量：___支/天；开始吸烟年龄：___岁
10. 是否尝试过戒烟？
是
否
11. 您是否使用过电子烟或加热烟草制品？
是，目前使用
以前使用，已停止
从未使用
四、控烟态度与意愿
12. 您认为社区卫生服务中心职工是否应成为控烟表率？
强烈同意
1
2
3
4
不同意
13. 您是否愿意参与戒烟培训或为患者提供戒烟建议？
非常愿意
1
2
3
4
不愿意
14. 您认为中心目前的控烟措施（如禁烟标识、宣传栏、戒烟指导）是否充分？
非常充分
1
2
3
4
非常不足
五、其他意见
15. 请在此提出您对中心控烟工作的其他意见或需求？
以上参考文献资料：
《中国吸烟危害健康报告2020》
《中国临床戒烟指南（2015年版）》
《健康中国行动（2019-2030年）》
《无烟医疗卫生机构建设指南》
中国疾病预防控制中心相关调查工具
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