社区老人慢病管理及心理健康调查

指导语：本问卷旨在了解目前上海市社区老年人慢性病患病、自我健康管理及心理健康情况，方便后续对接社区提供相关医疗护理健康指导，请根据自身情况如实填写。预计需要占用您约 10-20 分钟 时间。您的真实回答对我们的研究至关重要，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息，不会以任何形式泄露或用于其他用途。

重要提示：问卷题目稍多，请您耐心填写；答案无对错之分，请根据您的实际情况和真实想法作答；您有权随时退出填写，问卷数据仅在我们获得完整提交后计入统计。

我们由衷感谢您的支持与参与！

请问您所属的社区名称是
为进行后续调查随访及健康指导，我们需要了解您的姓名
为进行后续调查随访及健康指导，我们需要了解您的联系方式
1.您的性别是
2.您的年龄
3.您的学历
4.请问您是否被医生确诊患有以下慢性疾病？（可多选）
5.您确诊该慢性病多久了
6.主要照顾者
7.您的之前从事的职业类型
8.家庭人均月收入
9.医疗付费方式
下面请根据自己实际情况进行选择
从左到右依次是完全符合、比较符合、比较不符合、完全不符合
1.我对控制好自己的病情有信心
2.我清楚我的治疗方案并积极配合
3.我对获得的医疗信息和帮助感到满意。
4.我的病情影响了我的工作（或日常主业）效率。
5. 我因为健康原因，不得不减少工作（或主业）时间。
6. 我担心病情会影响我的职业发展（或主业责任）。
7. 我能很好地履行在家庭中的责任（如家务、照顾家人）
8. 我的家庭关系因为我的病情而变得更加紧密。
9. 我与家人能很好地沟通我的病情和需要。
10. 我像往常一样参加社交和休闲活动。
11. 我与朋友的联系频率和以前一样。
12. 我愿意向朋友谈及我的病情。
13. 我的病情影响了与伴侣的亲密关系（情感或身体）。
14. 我与伴侣能就病情的影响进行良好沟通。
15. 我对目前与伴侣的关系感到满意。
16. 我经常因为病情感到焦虑、沮丧或情绪低落。
17. 我能很好地处理和排解因病情带来的压力。
18. 我对未来的生活保持乐观积极的态度。
19. 我觉得自己是个有价值的人，不因生病而改变。
20. 我能接受疾病成为我生活的一部分。
21. 疾病让我对人生有了更积极的看法或成长。
请根据您的真实感受回答，答案无对错之分，感谢您的支持！
从左到右依次是从来不、很少、有时、经常、一直如此
1. 当事情发生变化时，我能够适应
2. 无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
3. 面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
4. 历经磨练会让我更有力量
5. 我很容易从疾病、受伤、困难中恢复过来
6. 我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
7. 压力之下我仍然能够集中精神的思考问题
8. 我不会轻易的被失败打倒
9. 在处理生活中的失败和困难时，我觉得我是个坚强的人
10. 我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉,例如悲伤、害怕和生气
下面请根据自己的实际情况选择最符合的选项
从左到右依次是不采用、很少采用、有时采用、经常采用
1.通过工作学习或一些其他活动解脱。
2.与人交谈，倾诉内心烦恼。
3.尽量看到事物好的一面。
4.改变自己的想法，重新发现生活中什么重要。
5.不把问题看得太严重。
6.坚持自己的立场，为自己想得到的斗争。
7.找出几种不同的解决问题的方法。
8.向亲戚朋友或同学寻求建议。
9.改变原来的一些做法或自己的一些问题。
10.借鉴他人处理类似困难情景的办法。
11.寻求业余爱好，积极参加文体活动。
12.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒。
13.试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开。
14.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼。
15.认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待。
16.试图忘记整个事情。
17.依靠别人解决问题。
18.接受现实，因为没有其他办法。
19.幻想可能会发生某种奇迹改变现状。
20.自己安慰自己。
下面请根据自己的实际情况选择最符合的选项
从左到右依次是完全不符合、有点符合、大部分符合、完全符合
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力。
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如。
1.在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁。
2.我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤。
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助。
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
5.当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉。
6.我的朋友们能真正的帮助我。
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们。
8.我能与自己的家庭谈论我的难题。
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤。
10.在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情。
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。
12.我能与朋友们讨论自己的难题。
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