蕉岭县妇幼保健院母婴健康中心预约登记
1. 姓名
2. 联系电话
3. 紧急联系人姓名
4. 紧急联系人关系
5. 紧急联系人电话
6. 预产日期
7. 怀孕次数：_______次 产次：___次
现有子女数：______
8. 产检医院
9. 预想分娩方式
自然顺产
剖腹产
10. 房型选择
温馨套间
温馨单间
普通单间
11. 入住天数
7天
14天
28天
35天
42天
12. 过敏食物
鸡蛋
牛奶
海鲜
其他
无
13. 饮食禁忌
无
素食
清真饮食
其他
14. 口味偏好
无
偏甜
偏咸
其他
15. 忌口食物
无
辛辣
海鲜
牛肉
羊肉
鱼肉
其他
16. 饮酒
有
无
17. 抽烟
有
无
18. 居住地址
19. 手术史
关闭
更多问卷
复制此问卷