农村留守儿童情感状态及需求调查问卷

尊敬的同学：你好！本次调查旨在了解农村留守儿童的情感状态与需求，为提供针对性情感支持服务提供参考。问卷答案无对错之分，数据仅用于学术研究，严格保密你的个人信息，请根据真实情况填写，感谢你的配合！
一、基本信息
1. 你的性别
2. 你的年级
3. 父母外出务工情况
4. 父母外出务工时长
5. 目前主要监护人
6. 与父母联系频率
二、情感状态感知
7. 想到父母不在身边时，你尝感到：
8. 遇到开心的事，你是否愿意主动分享：
9. 遇到委屈、烦恼时，你会如何处理：
10.

你对自己的认同感（觉得自己值得被喜欢、有价值）：

11. 在学校与同学相处时，你觉得：
12. 面对陌生人或陌生环境，你是否容易紧张害怕：
13.

近3个月，你是否频繁出现情绪低落、烦躁的情况：

三、情感支持需求
14. 你希望和父母更多聊哪些话题（可多选）：
15. 你需要监护人在情感上给你哪些支持（可多选）
16. 你希望学校提供哪些情感相关帮助（可多选）
17.

若参与同伴小组活动（和同龄同学一起做游戏、聊心事），你是否愿意：

18. 小组活动中，你更想参与哪些主题（可多选）：
19. 你希望小组活动的开展频率：

除上述之外，你在情感上还有其他需求吗？______

问卷填写完毕，再次感谢你的真诚配合！

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