填写日期：
您目前在医院哪里就诊？
您目前所就诊的科室是:
您与患者关系：
您的联系电话是：
入院前，您的主要需求有哪些？
1.入院时，是否有护士主动带您到病房？
2.入院时，您对责任护士做的自我介绍是否满意？
3.入院时，您对责任护士的第一印象是否良好？
4.入院时，您对科室环境、设施等印象是否良好？
5.入院时，护士对病区环境设施的介绍您是否满意？
6.护士在给药、输液等操作时，会主动核对您的信息吗？如姓名、床号等。
7.护士在给药、输液等操作时，您是否满意告知您相关注意事项时的语气及方式？
8.操作时，护士是否会注意保护您的隐私？
9.住院期间，责任护士会对您做疾病用药、饮食及运动等健康指导吗？
10.住院期间，护士对您是否尊重?
11.住院期间，护士是否仔细倾听您讲话?
12.住院期间，护士是否用您听得懂的方式解释问题?
13.在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助?
当您有疑问时，护士是否能及时给您解答？
15.护士是否能经常巡视病房？
16.护理人员对待您的探视亲友，是否尊重?
17.您对大部分护士仪容仪表，文明服务等方面是否满意?
18.出院时，您的责任护士是否告诉您出院后的注意事项?
19.您最满意的护士
20.您最不满意的护士
21.出院时，您的主要需求是什么？