社区居民公共卫生服务满意度及需求调查问卷
1. 您的年龄是？
18岁及以下
19~35
36~55
56岁以上
2. 您的性别：
男
女
3. 您的身份是？
在职（除医务人员）
退休
学生
医务人员
4. 您在本社区居住的时长是？
1年及以下
2～5年
6～10年
11年及以上
5. 您是否了解本社区提供的公共卫生服务项目（如健康体检、慢性病管理、疫苗接种等
非常了解
了解部分
不太了解
完全不了解
6. 您了解的社区公共卫生服务项目主要通过哪些渠道获取信息
社区公告栏
社区微信群/公众号
街道/居委会通知
邻居/朋友告知
医院/卫生院宣传
其他
7. 您在过去1年内是否使用过以下社区公共卫生服务项目
健康体检
慢性病管理（高血压/糖尿病等）
疫苗接种（儿童/成人）
孕产妇保健服务
儿童健康管理
老年人健康管理
健康教育讲座/咨询
传染病防控服务
精神卫生服务
未使用过任何服务
8. 您最近一次使用社区公共卫生服务的时间
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6-12个月内
1年以上
9. 请对您使用过的社区公共卫生服务以下方面进行满意度评价（1分最低，5分最高）
1分
2分
3分
4分
5分
服务态度
专业水平
服务效率
服务环境
隐私保护
10. 您对社区公共卫生服务的总体满意度
非常不满意
1
2
3
4
5
非常满意
11. 您向亲友推荐本社区公共卫生服务的可能性有多大
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极有可能
12. 您认为社区公共卫生服务的收费标准是否合理
非常不合理
不太合理
一般
比较合理
非常合理
不了解收费标准
13. 您前往社区卫生服务中心的交通便利性如何
非常不方便
不太方便
一般
比较方便
非常方便
14. 社区卫生服务中心的服务时间是否满足您的需求
完全不满足
不太满足
一般
比较满足
完全满足
15. 您认为当前社区公共卫生服务存在哪些不足
服务项目不全
服务质量不高
设备设施简陋
医护人员不足
服务时间不合理
交通不便
宣传不到位
其他
16. 您希望社区增加哪些公共卫生服务项目
中医诊疗服务
心理健康咨询
康复理疗服务
家庭医生签约服务
健康管理师指导
营养膳食咨询
口腔保健服务
眼健康检查
青少年健康服务
其他
17. 您对社区公共卫生服务的信息化水平（如在线预约、报告查询等）满意度如何
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
未使用过信息化服务
18. 您是否愿意参与社区组织的健康知识讲座或培训
非常不愿意
不太愿意
无所谓
比较愿意
非常愿意
19. 您是否知道社区卫生服务中心提供家庭医生签约服务
知道且已签约
知道但未签约
听说过但不了解
完全不知道
20. 如果提供家庭医生签约服务，您最看重哪些方面（若未签约或不知道可跳过）
上门服务
优先就诊
个性化健康管理
健康咨询
慢性病管理
其他
21. 您希望通过哪些方式获取健康知识和服务信息
社区宣传栏
微信公众号/小程序
手机APP
短信提醒
线下讲座
宣传手册
社区工作人员上门通知
其他
22. 您认为社区公共卫生服务对您及家人的健康帮助程度
帮助非常大
帮助比较大
有一定帮助
帮助不大
没有帮助
23. 以下公共卫生服务项目，您认为其重要性如何
非常不重要
不太重要
一般
比较重要
非常重要
儿童预防接种
慢性病管理
老年人健康管理
传染病防控
健康教育与促进
孕产妇保健
精神卫生服务
24. 您是否参加过社区组织的健康体检
每年都参加
每1-2年参加一次
偶尔参加
从未参加
不了解有此项服务
25. 您对社区健康体检的项目内容是否满意
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
未参加过
26. 您认为社区公共卫生服务与大型医院的服务定位是否清晰
非常不清晰
不太清晰
一般
比较清晰
非常清晰
27. 您希望社区卫生服务中心在哪些方面改进服务
增加医护人员数量
提高专业技术水平
延长服务时间
改善服务环境
增加服务项目
优化预约流程
加强健康宣传
其他
28. 您是否关注社区发布的公共卫生预警信息（如流感、新冠等）
非常关注
比较关注
一般
不太关注
完全不关注
29. 您对社区公共卫生应急处置能力（如疫情防控）的评价
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
30. 社区对慢性病患者的管理服务是否满足您的需求
完全不满足
不太满足
一般
比较满足
完全满足
无慢性病患者
31. 您对改进社区公共卫生服务有哪些具体建议或意见
32. 您还希望社区提供哪些未被提及的公共卫生服务项目
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