郑州红树林养老院\n长者预约登记

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1. 预约来访日期

2. 来访时间：___：___

3. 参观时是否需要我们派车接送长者？

需要，请与我联系暂时不需要，自行前往

4. 如何称呼您：

5. 联系电话：

6. 与长者关系

本人子女亲属朋友其他

7. 长者称呼：

8. 长者年龄:____岁

9. 健康状况:

自理半自理不能自理需特殊护理特别情况说明（医疗/照护需求）:

10. 主要关注内容（可多选）

居住环境照护服务餐饮安排医疗支持每日活动收费标准

养老院名称：郑州红树林养老院

联系电话：15713833307

如有任何疑问，请随时联系我们。

祝您和家人安康愉快！

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2. 如有变更请及时致电告知

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