养老服务需求与现状调查（面向60岁及以上老年人或其主要家庭照护者）

尊敬的老年朋友/家属您好！我们正在开展河北省社区养老服务现状调研，以期为完善服务提供参考。问卷匿名，仅用于统计分析。感谢您的支持！

1. 您的年龄段

60-69岁70-79岁80岁以上

2. 您的居住状况

独居仅与配偶同住与子女同住其他

3. 您的自理能力

完全自理部分需协助完全不能自理

4. 您的主要经济来源

退休金子女供养政府补贴/低保自身劳动/储蓄其他

5. 您知道本社区提供货附近有哪些养老服务？

社区日间照料中心老年食堂/助餐点居家上门服务（助浴、保洁等）康复护理站社区卫生服务中心老年服务老年活动室/文化娱乐都不清楚

6. 过去半年你使用过哪些社区养老服务？

日间托管助餐（堂食/送餐）上门生活照料康复理疗健康管理（体检、慢病管理）文体活动都没使用过

7. 您使用最频繁的服务的频率大概是

每天每周几次每月几次偶尔

8. 您获取这些服务信息的主要渠道是

社区宣传栏/通知邻居/朋友告知社区工作人员上门手机/网络其他

9. 总体而言，您对已使用或了解到的社区养老服务的满意度是

很不满意

很满意

10. 您认为最需要改进的方面是

服务价格服务态度专业水平服务项目服务时间设施环境

11. 如果社区提供送餐上门服务，您能接受每餐的心理价位是？

10元以下10-15元16-20元20元以上

12. 如果社区提供专业的居家照护服务，您能接受的每小时费用是？

30元以下30-50元以下51-80元80元以上不需要

13. 您目前最需要，但社区未能提供的服务是？

长期/短期托养专业康复训练认知症照护紧急呼叫/智能看护设备心理咨询/陪伴法律援助

14. 您没有更多使用社区服务的主要原因是？

价格太高不需要服务质量不放心距离太远/不方便不知道如何申请设施老旧/环境差

15. 您对未来社区养老最大的一个期望或建议是？

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