海口市老年人对养老机构服务需求调查问卷
尊敬的老人或家属：
您好！非常感谢您参与本次问卷调查。为深入了解海口市老年人对养老机构服务方面的真实需求，以便为养老机构资源配置决策提供有力依据，烦请您依据实际情况与亲身感受，如实填写以下问题。若老人填写存在困难，家属可代填。问卷信息仅用于专业分析，将严格保密，绝无泄漏风险，请您放心如实作答。衷心感谢您的支持与配合！
1.您的性别是（ ）。
A.男
B.女
2.您的年龄处于以下哪个区间（ ）。
A.60-70 岁
B.70-80 岁
C.80-90 岁
D.90 岁以上
3.您目前的婚姻状况是（ ）。
A.未婚
B.已婚
C.离异（丧偶）
4.您拥有的子女数量为（ ） 。
A.无子女
B.独生子女
C.多子女
5.您当前的居住状况是（ ）。
A.个人独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.其他
6.文化程度（ ）。
A.不识字
B.高中
C.小学
D.中职/大专
E．初中
F.本科及以上
7.您的月收入大概在（ ）。
A.1000元以下
B.1000-2999元
C.3000-4999元
D.5000-7000元
E.7000元以上
8.您觉得您目前的身体健康状况怎么样?
A.很健康
B.很不健康
C.比较健康
D.比较不健康
E.一般
9.您目前主要的生活来源是（ ）（可多选）
A.自己的离/退休金/养老金
B.其他亲属资助
C. 自己劳动所得
D.政府补贴
E.子女资助
F.积蓄、土地租金、房屋租赁
10.您目前的生活情况如何?
A.完全自理
B.偶尔需要别人帮助
C 经常需要别人帮助
D.不能自理
11.您对于养老机构所提供的服务有哪些需求（ ）（可多选）
A.日常照料
B.精神慰藉
C.健康管理
D.休闲娱乐
E.医疗护理
G.临终关怀
12.您在医疗护理服务方面存在哪些需求?（可多选）
A.健康普及
B. 健康体检
C. 日常医疗护理服务
D. 就医陪伴协助
E. 康复保
F. 按摩等身体保养服务
G. 药品调配相关服务
H. 急病紧急救助
其他（请注明）
13.您需要哪些日常照料服务?（可多选）
A.提供餐饮
B.协助体力活
C.日夜间照料
D.提供生活所需品
E.卫生清洁
F.其他
14.您需要哪些精神慰藉服务?（可多选）
A.心理咨询
B.陪同聊天
C.老年人服务热线
D.其他
15.您希望获得哪些休闲娱乐服务?（可多选）
A.看电视、刷短视频、听广播
B. 读书、看报
C. 艺术类（包含画画、乐
D. 其他（请注明）
16.您对养老机构这种养老方式的看法是:（ ）
A.对失能老年人而言，是个很好的选择
B. 是老年人养老的理想之地
C.感觉更像宾馆
D. 感觉更像医院
E. 认为只有孤寡老年人才会去养老机构
17.在以下哪种情况下，您会考虑选择去养老院养老?（ ）
A.无论怎样都不会去
B. 身体状况不佳，需要专人照料
C. 与子女发生家庭矛盾
D. 想要更换居住环境
18.您现在（或未来）是否愿意选择专业养老机构?（）
A.愿意
B. 不愿意
C. 不确定，需视具体情况而定
D. 认为费用过高
E. 其他（请注明）
19.您每月能够承受的养老服务费用是多少?（ ）
A.1000 元以下
B. 1001 - 2000 元
C. 2001 - 3000 元
D. 3000元以上
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