庆元县未成年人成长中心2026年2月心理咨询预约登记（以下内容保密）

一、基础信息
1.填写人身份（单选）:
2. 2.未成年人姓名:_____________
3.未成年人性别（单选）:
4. 4.未成年人年龄:__________岁
5.未成年人所在年级:
6.未成年人所在学校:
7. 7.家长联系电话:__________________
二、咨询相关信息
1.预约咨询日期（单选）:
2.期望咨询时间段（单选）:
3.咨询类型（单选）:
4.咨询主题（可多选）:
三、问题描述
1.请简要描述未成年人目前面临的主要心理困扰或问题（可说明问题持续时间、具体表现、对生活 / 学习的影响等）:
2.此前是否有过心理咨询经历（单选）:
四、隐私声明
本人知晓庆元县未成年人成长中心会对本次填写的所有信息严格保密，仅用于心理咨询预约及服务相关事宜，不会泄露给第三方。
本人承诺所填写信息真实有效。
填写人签名:
填写日期：
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