树洞心理\n心理咨询预约登记表

亲爱的来访者:

       您好!感谢您选择树洞心理!

       心理咨询是指受过专业训练的咨询师依据心理学理论和技术,通过与您(来访者)建立良好的咨询关系,帮助您更好认识自己,排解心理困扰,充分发挥个人潜能,促进心理成长的过程。

       在正式开始前,我们希望能确保您了解并同意以下核心事项(更详细知情同意会在预约成功后发送):

       1. 咨询过程需要您的积极参与;

       2. 所有对话内容将严格保密,但以下情况除外:心理咨询师发现寻求专业服务者有伤害自身或他人的严重危险;不具备完全民事行为能力的未成年人等受到性侵犯或虐待;法律规定需要披露的其他情况;

      3. 咨询关系是专业的帮助关系,需要双方共同维护。

您的信任是咨询的基础。请放心填写以下信息,我们承诺将对您的所有资料严格保密,谢谢合作!

第一部分 基本信息
1. 您的姓名(可不留真实姓名)
2. 年龄
3. 请输入您的手机号码
4. 居住地
第二部分 咨询相关信息
5. 请简要说明当前的主要困扰
6. 请简要描述您的咨询目标
7. 请问您想帮谁预约呢?
8. 您(其他人)是自愿接受咨询吗?
请选择
9. 您从何处了解到我们
请选择
第三部分 背景信息(有助于咨询师更全面地理解您)
10. 您的职业
11. 婚姻状况
请选择
12. 是否有子女
请选择
13. 目前与谁同住
14. 近期身体是否有不适或疾病?
15. 是否曾因心理或情绪问题就医
16. 目前是否在服用精神类药物(如抗抑郁、抗焦虑、助眠等药物)
17. 是否有药物或食物过敏史
18. 对您成长影响较大的经历或近期的重要生活事件(如升学、工作变动、分离、丧失等)
19. 重要的家族史(如家族中是否有精神疾病史、重大疾病史等)
第四部分 安全与风险评估(非常重要,所有信息将被严格保密)
20. 最近两周内,您是否感到情绪低落、抑郁或对事物失去兴趣?
请选择
21. 最近两周内,您是否感到紧张、焦虑或无法停止担忧?
请选择
22. 【关键问题】最近一个月,您是否曾有过伤害自己或结束生命的念头?
请选择
23. 【关键问题】最近一个月,您是否曾有过伤害他人的念头?
请选择
第五部分 咨询期望与设置
24. 您希望的咨询师性别
请选择
25. 您偏好的咨询方式
请选择
26. 您对咨询频率的初步期待
27. 您是否了解并同意我们的《心理咨询服务知情同意书》中关于权利义务、取消/改期政策、保密等条款?
28. 我确认,以上我所填写的信息均属实。我理解,此表格是帮助咨询师初步了解我的重要资料,信息的完整性将有助于咨询的开展。我同意机构及我的咨询师在专业伦理和保密原则下使用此信息。
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