T0 患者心盛水平影响因素调查问卷

尊敬的患者朋友：
       您好！
       由衷的感谢您参加本次问卷调查。本次调查的目的在于了解您化疗各个阶段心盛水平的变化以及影响因素，以便将来更好的指导我们工作。本次内容完全保密，问卷回答没有对错之分，您只需要选择您认为最符合您自己的一项，不要漏项。再次感谢您的配合！
一、疾病相关资料(由研究者填写)
编号：
填写次数
1、疾病诊断
2、临床分期:
3、有无其它相关疾病
4、化疗方案:
5、是否联合其他治疗方式
二、一般人口学资料
6、您的性别：
7、年龄：
8、居住地
9、文化程度 :
10、工作状态:
11、婚姻:
12、家庭人均月收入:
13、医疗费用支付方式:
三、中文修订版心盛量表
        指导语:以下问题描述了人们对人生的认知、感受和态度，每个问题从非常不同意到非常同意分为7个等级，用数字1-7来表示，请选择最合适您的数字选项。尽量不要选择中性的选项。
1、我过着有目标、有意义的生活
2、我的社会关系富有支持性且我能从中受益
3、我对自己每天所做的事务满怀兴趣
4、我会为他人的快乐和幸福积极奉献
5、我有能力做好那些对我重要的事情
6、我觉得自己还不错，生活状态也不错
7、我对我的未来感到乐观
8、我能得到别人的尊重

四、安德森症状量表

       在过去的24小时内，您疾病本身和治疗相关的各种症状有多严重?我们想知道您在过去的24小时内下列症状的严重程度。“0”代表没有该症状，“10”代 表该症状达到了最严垂的程度，分数越高代表症状越严重。请您根据自己的真实感受选择相应的数字。

1、您疼痛最严重的程度为?
2、您疲劳(乏力)最严重的程度为?
3、您恶心最严重的程度为?
4、您睡眠障碍最严重的程度为?
5、您最压抑的程度为?
6、您气短最严重的程度为?
7、您记忆力下降最严重的程度为?
8、您食欲下降的程度为?
9、您困倦(昏昏欲睡)最严重的程度为?
10、您口干最严重的程度为?
11、您悲伤最严重的程度为?
12、您呕吐最严重的程度为?
13、您麻木感最严重的程度为?
大肠癌模块
14、您腹泻最严重的程度为?
15、您便秘最严重的程度为?
16、您腹胀最严重的程度为?
17、您大便性状改变(血便/粘液便)最严重的程度为?
18、您大便习惯改变(大便变细/大便次数增多)最严重的程度为?
19、您腹泻与便秘交替出现的程度为?
20、您体重下降最严重的程度为?
21、您里急后重最严重的程度为?
22、您恐惧最严重的程度为?
23、您情绪低落最严重的程度为?
是否有肠造口
请有肠造口的患者回答以下问题（24题-25题）
24、您造口周围皮肤改变(疼痛/红肿/破损/肿块)最严重的程度为?
25、您造口异常(黏膜水肿/黏膜出血/狭窄/内陷)最严重的程度为?

在过去的24小时内，上述症状妨碍您生活的程度?

        症状常常干扰我们的感受和功能，我们想知道在过去的24小时内症状干扰您下列各项活动的严重程度。“0”代表没有任何干扰，“10”代表最严重程度的干扰，分数越高干扰程度越高。请您根据自己的实际情况选择相应的数字。
26、一般活动?
27、情绪?
28、工作(包括家务劳动)?
29、与他人的关系?
30、走路?
31、生活乐趣?

五、领悟社会支持量表

        指导语：下列题目只用来了解您获取社会支持的方式，请您仔细阅读下列每一个题目。把题目所描述和您自己的实际想法相对照，选择合适的选项。
1、在我遇到问题时，有些人(领导、亲戚、同学)会出现在我身旁
2、我能够与有些人(领导、亲戚、同学)共享快乐与忧伤
3、我的家庭能够切实具体地给我帮助
4、在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5、当我有困难时，有些人(领导.亲戚.同学)是安慰我的真正源泉
6、我的朋友能真正帮助我
7、在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8、我能与自己的家庭谈论我的难题
9、我的朋友们能与我分享快乐和忧伤
10、在我的生活中，有些人(领导、亲戚、同学)关心着我的感情
11、我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12、我能与朋友们讨论自己的难题
六、疾病不确定感量表 (MUIS)
        指导语: 请仔细阅读以下20个陈述，选择最能描述您感觉的数字。比如，如果您同意某个陈述，则选择“完全同意”或者“同意”;如果您不同意某个陈述，则选择“完全不同意”或者“不同意”选项;如果您对某个陈述持不确定态度，则选择“不确定”选项。
1、我不知道自己出了什么毛病
2、我有很多的问题，得不到解答
3、我不确定自己的病情会如何发展
4、我不清楚自己（治疗过程中）将会承受怎样的痛苦
5、医护人员对病情的讲解通俗易懂，我能听明白他们在说什么
6、我很清楚每一项治疗的目的
7、当我感觉到痛苦的时候，我知道这意味着什么
8、我不知道这疾病(治疗)还要持续多久
9、我的病情时好时坏，超出了我的预估范围
10、治疗方案过于复杂，我难以理解
11、我不清楚目前的治疗对自己是否有效
12、我不清楚医护人员的职责分工情况
13、由于病情无法预估，我无法为将来做打算
14、出院后，我不知道该怎么照顾自己
15、对于我的病情，不同医生有不同的看法
16、我很清楚什么时候我的病情加重或者缓解了
17、我不清楚还要多久，才能独立照顾自己
18、医务人员给了太多的信息，我不知道哪些才是重要的
19、对于我的治疗方案，医生们意见一致
20、医院没有给我一个明确的诊断
七、医学应对问卷（MCMQ）

        指导语：请您仔细阅读以下每个叙述，并想一想每个叙述的内容，然后根据您的看法在最合适的选项，请您每题皆作回答，谢谢!

1、你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定?
2、你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?
3、在讨论你的疾病时，你是否经常发现自己却在考虑别的事情?
4、你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的?
5、几月来，你从医生护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?
6、你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了?
7、你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病?
8、在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事情?
9、当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力?
10、你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做?
11、当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题?
12、近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息?
13、你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?
14、在多大程度上你想忘掉你的疾病?
15、关于疾病，你向医生询问了多少问题?
16、遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?
17、你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意?
18、你是否经常觉得自己对疾病无能为力
19、亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈许多病情细节?
20、对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命? 
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