成都市某社区老年糖尿病患者的自我护理能力现状调查问卷

尊敬的先生/女士:您好！为了解老年糖尿病患者的自我护理能力状况，助力老年糖尿病患者提高生活质量，增加生活幸福感，进行此项调查。我们保证本问卷内容仅供研究使用，对您个人利益无任何影响。
1. 年龄段：
2. 性别：
3. 配偶情况：
4. 文化程度：
5. 您目前从事的职业：
6. 月收入情况：
7.
收入来源
8. 经济情况
9. 居住地
10. 居住情况
11. 子女情况
12. 医保情况
13.
除糖尿病外，是否合并患有一种或者几种疾病
14. 体检情况
15.
您日常生活如做饭、洗澡、购物等需要他人帮助吗？
16.
是否有无助感
17.
目前居所类型
18.
我想去步行范围以外的地方
19.
我能以令人满意的方式保持个人卫生
20.
我能以令人满意的方式清洁口腔和牙齿（假牙）
21.
我能自己做家务
22.
我能管理自己的日常购物
23.
我对我周围的环境感到不安全
24.
为了促进健康，我可以改变生活习惯
25.
能够到处走动让我感觉良好
26.
为了对我周围的环境感到安全，我知道我应该怎么做
27.
我对自己的生活感到满意
28.
我想自己完成日常购物
29.
我想独处
30.
我想自己做家务
31.
我不知道自己有多大力气
32.
我能以令人满意的方式来改变生活
33.
我不能独处
34.
我不能穿脱衣服
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