关于农村留守老人健康与服务需求问卷调查

取家中一名老人即可

1. 性别

男女

2. 年龄

60~6970~7980~8990岁以上

3. 文化程度

不识字小学初中高中及以上

4. 婚姻状况

有配偶(共同居住)有配偶(分居或者配偶外出)丧偶离异其他

5. 居住情况

独居与配偶同住(子女皆外出)与孙辈同住(子女外出)其他

6. 子女外出情况

一个子女外出两个及以上子女外出无子女其他

7. 月均收入来源及金额

养老金子女赡养政府补贴劳动收入其他

8. 月均收入

1000元以下1001-2000元2001-3000元3001及以上

9. 是否患有慢性病(可多选)

高血压糖尿病心脑血管疾病关节炎骨质疏松其他无

10. 日常健康监测方式

自行测量(血压或者血糖等)村医定期上门就医时测量不监测其他

11. 最近半年是否出现过突发疾病或者意外(如摔倒或晕厥等)

是否

12. 就医便利性评价

非常便利较便利一般较困难非常困难

13. 主要困难(可多选)

距离远交通不便无人陪同费用高其他

14. 对健康监测服务的需求

血压或血糖定期监测健康数据记录与分析异常情况预警不需要其他

15. 目前主要依赖的养老方式

家庭养老互助养老社区养老机构养老其他

16. 最需要的日常服务(可多选)

代买药品或生活用品上门看病或护理家电维修清洁卫生餐饮配送其他

17. 精神关怀需求

非常需要较需要一般较不需要非常不需要

18. 希望获得的精神关怀形式(可多选)

志愿者上门聊天电话问候文化娱乐活动健康知识讲座其他

19. 参与社区或村级养老相关活动的频率

每周1次及以上每月1-2次偶尔参与从未参与

20. 未参与的主要原因

不知道有活动无人陪同身体不便不感兴趣其他

21. 是否使用过智能设备

是否

22. 若“是”，使用体验

非常好一般非常差

23. 对一键呼叫应急设备的接受度(即在危急情况下呼救可获得相应帮助)

非常愿意使用愿意使用无所谓不愿意

24. 顾虑(可多选)

操作复杂设备不耐用误触麻烦其他

25. 若推出农村留守老人健康守护平台是否愿意加入

非常愿意愿意无所谓不愿意

26. 最关注平台的功能(可多选)

应急救助健康监测服务对接活动通知其他

27. 使用平台时希望获得的帮助(可多选)

上门安装教学书面操作指南视频教学志愿者随时指导其他

28. 对于改善农村留守老人健康养老服务你有哪些具体建议

29. 其他想说明的情况

更多问卷复制此问卷