慢性肾脏病患者健康管理相关调查问卷
您好！这是一份关于慢性肾脏病患者健康管理的调查问卷。问卷中的问题旨在了解您的基本情况、饮食自我管理、营养素养、电子健康素养及自我效能感等方面的信息。所有问题的回答并无对错之分，请您根据自身实际情况如实作答。我们将对您的回答严格保密，仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！
1. 住院号
2. 年龄
3. 性别
女
男
4. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
5. 婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
6. 居住地
城镇
农村
7. 居住方式
独居
非独居
8. 工作状态
在职
退休
无业
9. 家庭人均月收入
<1000元
1000元～3000元
3000元～5000元
>5000元
10. 是否有合并症
有
无
11. 是否进行透析治疗
有
无
12. 透析龄
＜2年
2~4年
5~9年
≥10年
13. 网络使用频率
几乎不
偶尔
有时
经常
14. 网络健康信息搜索频率
几乎不
偶尔
有时
经常
15. 营养风险筛查得分
慢性肾脏病患者饮食自我管理评估
16. 饮食自我管理认知
完全不符合
有点符合
不清楚
比较符合
符合
我认为饮食管理对控制病情很重要
我愿意随病情变化调整饮食习惯
我知晓自己处于疾病哪个期
我知晓不同疾病分期的饮食注意事项
我认为限制液体和钠的摄入量也很重要
我认为应该进行病情和营养评估后与医生护士沟通进行饮食调整
我认为医生、护士与营养师应该和我共同制定饮食计划，并在门诊随访中进行针对性饮食指导
17. 饮食自我管理依从性
完全不符合
有点符合
不清楚
比较符合
符合
我会通过各种渠道了解饮食相关知识
我会评估日常饮食中的食物成分含量（如钾、磷、蛋白质等）
我会定期评估水肿，并学习正确评估水肿的方法
我会评估每天的尿量，并学习准确测量尿量的方法
18. 饮食自我管理效能
完全不符合
有点符合
不清楚
比较符合
符合
我能根据水肿程度来调整钠的摄入量
我能根据体重变化来调整液体的摄入量
当肾脏病饮食要求和其他疾病饮食要求冲突时，我咨询医生护士，不会擅自调整
慢性肾脏病患者营养素养评估
19. 营养知识
极不同意
不同意
一般
同意
极同意
慢性肾脏病患者应该减少植物蛋白的摄入
采用小麦淀粉作为主食的一部分，以部分代替普通米、面类
要根据活动量和自身体重量计算所需摄入的总热量
在合理摄入总能量的基础上适当提高碳水化合物的摄入量，有糖代谢异常者应限制精制糖摄入
慢性肾脏病患者应限量蛋白质摄入
应该食用植物油而非动物脂肪
限制高磷食物，慎选动物肝脏、坚果类、干豆类、各种含磷的加工食品
限制高钾食物，慎选橘子、香蕉、芒果、桂圆等
慢性肾脏病患者应低盐饮食
慢性肾脏病患者应该补充天然维生素Ｄ以及常见富含维生素Ｄ的食物
适当限制水的摄入量，以维持出入量平衡
每日摄入适量的膳食纤维
20. 认知态度
极不同意
不同意
一般
同意
极同意
您是否认为慢性肾脏病饮食管理很重要
您是否认为慢性肾脏病患者膳食调整对延缓肾功能恶化有帮助
您是否愿意因为病情而改变自己的饮食习惯
您是否认为有必要限制植物蛋白的摄入
对于慢性肾脏病患者有必要限制水和钠的摄入量吗
21. 行为实践能力
极不同意
不同意
一般
同意
极同意
您是否会主动学习慢性肾脏病相关营养知识
您是否每天选择合适的饮食，或对饮食进行特殊处理
你是否会花费时间和精力去获取或咨询有关营养方面的知识
您购买食物时是否会特意关注食物的营养标签
您烹饪时是否能做到少油烹调
您是否采用小麦淀粉（或其他淀粉）作为主食，以部分代替普通米、面类
22. 信息获取能力
极不同意
不同意
一般
同意
极同意
我知道在哪里去寻找有关营养方面的信息
我能理解日常生活中接触到的营养信息
我经常和病友或家人讨论营养相关的知识
我会与专业人员（社区医生、护士等）讨论饮食问题
有些不明白的营养问题会继续追问
电子健康素养评估
23. 电子健康素养
非常不相符
有些不相符
不清楚
有些相符
非常相符
我知道如何上网查找有用的卫生资源信息
我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
我知道从网上可以获取的卫生资源信息有哪些
我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息
我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信
一般自我效能感评估
24. 一般自我效能感
完全不正确
基本正确
多数正确
完全正确
如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
我自信能有效地应付任何突如其来的事情
以我的才智，我定能应付意料之外的情况
如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
25. 您在慢性肾脏病管理过程中，还遇到过哪些其他问题或有什么建议
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