J镇农村居家养老服务情况问卷调查表

您好! 此次问卷是希望通过您来了解本镇的农村居家养老服务发展现状，问卷将以匿名方式填写，问卷信息将严格保密，感谢您能抽出一点时间帮助课题组完成相关调查，谢谢您的真诚配合和帮助！

1. 您的性别
2. 您的年龄段
3. 您的文化程度
4. 您的婚姻状况
5. 您现阶段的居住情况
6. 您有几个子女
7. 外出子女数
8. 您的年收入
9. 您的家庭每个月日常生活支出大概多少
10. 您觉得您的生活费用
11. 您觉得你的养老保险能不能满足您的基本生活支出需求
12. 您目前和谁一块居住
13. 您目前的住房情况
14. 您对现在的居住条件
15. 您的健康状况
16. 您现在有什么疾病
17. 日常生活中您是否能够自己照顾自己
18. 您平时的生活照料主要靠
19. 您如何生活中遇到困难，子女能及时给予帮助吗
20. 您生病主要去哪医治
21. 您觉得您选择的医治地点能不能帮您消除病痛
22.

村里是否组织过老年人活动

23. 你村有没有提供居家养老服务
24. 您和街坊邻居相处的怎么样
25. 您希望得到哪种形式的服务
26. 您的子女每年外出时间为多久
27. 您和子女相处的关系
28. 子女和你联系的频率
29. 您觉得子女对您物质和精神生活的关爱
30. 就养老经济来源看，你希望
31. 就养老居住地来说，你希望
32. 就养老是否与子女同住来说，您希望
33. 您希望的养老方式是
34. 选择这种养老方式的原因
35. 是否愿意入住养老机构
更多问卷 复制此问卷