化妆品不良反应调查问卷
各位受试者!如果你曾经使用化妆品后出现不良反应,请抽出几分钟时间填写一份调查问卷,谢谢!(匿名保密)
1. 您的性别:
男
女
2. 平时经常用哪种类型化妆品
清洁类
护肤类
修饰类
眼部
毛发用
唇部
3. 你曾经使用化妆品后出现皮肤不良反应吗?
有
无
不详
4. 你出现不良反应有以下哪些症状(可多选)?
紧绷感
瘙痒感觉
灼热感
疼痛感
干燥
其他
5. 化妆品开始使用日期:
6. 出现不良反应日期:
7. 停用化妆品日期:
8. 你出现不良反应的部位(可多选)?
额部
颊部
眼周
鼻部
唇周
颈部
头皮
无
9. 你出现不良反应的症状具体有(可多选)?
红斑
丘疹
丘疱疹
斑块
粉刺
水肿
水疱
10. 你使用什么类型的化妆品发生的不良反应?
护肤品(面霜)
精华液
洗面奶
面膜
防晒霜
身体乳
洗发水
11. 年龄
12. 停用化妆品后,不适感是否好转
好转
无好转
关闭
更多问卷
复制此问卷