胃肠息肉患者生活、饮食及体力活动调查问卷2
您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解胃肠息肉患者的生活习惯、饮食结构及体力活动情况，您的回答对我们的研究非常重要。请根据您的实际情况如实填写，所有信息将严格保密。
1. 基本信息
姓名
性别
年龄
住院号
2. 体格测量
身高（米）
体重（公斤）
第一部分、一般情况
3. 您及您的父母的教育程度是
无正式教育
小学
初中
高中
中专
大专或大学
硕士或以上
不详
您本人
父亲
母亲
4. 您现在或者退休前长期职业是
学生
行政或其他管理
医护人员
教师
军警保安
文化艺术
理工技术
金融法律
文员秘书
工厂工人
个体经营
商业或服务人员
农民或渔民
家庭主妇
其他
不详
5. 您从事过的所有职业或者生活环境中，是否接触以下一些特殊物质的环境长达半年以上
强噪音
高温环境
灰尘或粉尘
放射线
农药、杀虫剂
重金属（如开矿、电镀工、电焊工、电池工人、油漆、涂料、印染业工人）
有机溶剂（如制鞋、喷漆、胶水、石油、药物、化工产品制造等行业）
不详
以上都没有
6. 过去一年，您家每月人均收入为（包含实物收入和租房收入等）
小于1000元
1000~3000元
3000~5000元
5000~10000元
10000元以上
不详
7. 过去一年，您是否觉得工作或者生活压力大，比较紧张
无
有
8. 在您之前的不同时期里，与同龄人相比，您的体型和体重是
最近一年体型
最近一年体重（公斤）
9. 在过去一年，您是否做过下面一些事情
无
有
多做运动（包括任何类型活动）
体重减轻或者有意减肥
减少抽烟/戒烟
减少喝酒/戒酒
多些休息或睡眠
生活有规律
在日常饮食中减少食用盐
多吃低脂少油饮食，做菜时少放油
有意识减少甜食
多吃蔬菜
多吃水果
多吃杂粮、薯类、全谷或全麦食品
多吃中药补品
多吃一些保健品
多做一些事去减轻精神压力
10. 在您之前的生活中，是否累积抽过5包烟以上
否
是
11. 开始规律吸烟的年龄
≤18
18—55
≥55
12. 是否有过每天都吸烟超过半年的时候
是
否
13. 在您吸烟期间，平均每天吸烟支数
≤5
10-15
≥15
14. 累计吸烟年数
≤5
10-15
≥15
15. 是否已戒烟
否
是
16. 过去一年，平均每日抽烟情况（只）
≤5
10-15
≥15
17. 已戒烟年限
≤5
10-15
≥15
18. 被动吸烟情况补充（若过去一年经常有人在室内在您身边抽烟，请填写）
5~20分钟
21~40分钟
41~60分钟
1个小时以上
配偶
其他家人
同事朋友
其他人
平均每天在您身边抽烟的时间是多久
在您身边抽烟的人主要是
19. 您是否有过规律饮酒（连续6个月，每周至少饮用一次酒）
否
是
20. 开始规律喝酒的年龄
≤18
18—55
≥55
21. 过去一年，您的饮酒情况是
不饮酒
饮酒
已戒酒
22. 过去一年饮酒情况补充
从不
偶尔
一般
经常
总是
啤酒
葡萄酒
白酒
23. 已戒酒年限
戒酒时间
≤1
2-5
≥5
24. 您是否经常喝茶（每周至少两次）
否
是
25. 饮茶情况补充（若您经常喝茶，请填写）
从不
偶尔
一般
经常
总是
每年喝茶频率
每月喝茶频率
每周喝茶频率
过去一年，绿茶饮用频率
过去一年，红茶饮用频率
过去一年，普洱饮用频率
过去一年，乌龙茶（如铁观音）饮用频率
过去一年，单枞茶饮用频率
过去一年，其他茶饮用频率
第二部分 食物摄入调查
我们想了解您本人过去一年（或发病前一年）的饮食情况。请告诉我们：您是否吃这些食物，每次吃的频率
一、粮谷类（主食类）
26. 粮谷类食物摄入情况
从不
偶尔
一般
经常
总是
白米饭（包括糯米饭、糯米鸡、粽子）食用频率及每次食用份量
稀饭、粥食用频率及每次食用份量
杂粮饭（大米 红米/黑米/燕麦/玉米等杂粮）食用频率及每次食用份量
杂粮粥食用频率
燕麦片粥、玉米糊食用频率
米粉 / 河粉/ 肠粉 食用频率
面条（包括通心粉/意大利粉）食用频率
馒头、花卷 食用频率
饺子、云吞、烧卖、虾饺、寿司 食用频率
叉烧包、菜肉包、菜肉馅饼 食用频率
奶黄包、莲蓉包食用频率
油条 / 油饼 / 春卷 / 咸水角等油炸点心食用频率
萝卜糕/马蹄糕 /南瓜饼/红薯饼等甜中式点心食用频率
全麦面包 食用频率
普通面包（方包/肉松包/菠萝包等）食用频率
三明治、夹肉汉堡包（例如肯德基的汉堡包）食用频率
蛋糕、蛋挞、合桃酥、奶油面包、等西饼（甜、酥、油多）食用频率
各类饼干(甜、夹心)食用频率
各类饼干（无糖）食用频率
炸薯条食用频率
二、干豆类及豆制品
27. 干豆类及豆制品摄入情况
从不
偶尔
一般
经常
总是
油炸豆腐泡食用频率
硬豆腐（老豆腐）食用频率
嫩豆腐、软豆腐食用频率
豆腐干 / 豆腐皮 / 支竹 / 腐竹 （熟的）食用频率
豆浆 / 豆奶 / 维他奶食用频率
豆腐花 (豆腐脑)食用频率
黄豆/黑豆（熟的）食用频率
绿豆/红豆/眉豆/碗豆/蚕豆/鹰嘴豆等（熟的）食用频率
三、动物性食物
3.1家畜类（按鲜重计算）
28. 家畜类食物摄入情况
从不
偶尔
一般
经常
总是
瘦猪肉（包括瘦叉烧、排骨肉、猪扒肉等）按纯肉计食用频率
半肥瘦猪肉（肥叉烧、肉饼、五花肉、猪头肉）食用频率
猪脚（猪手）、猪尾 食用频率
牛肉、牛扒、牛肉丸食用频率
牛腩 食用频率
羊肉食用频率
肚、舌、心、肠（猪/牛/羊）食用频率
肝、肾、脑（猪/牛/羊） )食用频率
腊肠、腊肉、香肠、红肠、火腿肠、午餐肉、火腿、罐头肉等腌制肉类食用频率
烟熏肉（猪、牛羊）食用频率
3.2 家禽类
29. 家禽类食物摄入情况
从不
偶尔
一般
经常
总是
鸡肉、鸭肉、鹅肉（连皮）食用频率
鸡肉、鸭肉、鹅肉（去皮）食用频率
翅膀（鸡/鸭/鹅）食用频率
凤爪、鸭掌、鹅掌食用频率及每次食用份量
胗、肝、心（鸡/鸭/鹅）食用频率
乳鸽 食用频率
烟熏肉（鸡/鸭/鹅）食用频率
3.3 鱼类
30. 鱼类摄入情况
从不
偶尔
一般
经常
总是
草鱼（鲩鱼）、青鱼、大头鱼、鲤鱼食用频率
鲫鱼、罗非鱼、福寿鱼食用频率
鲮鱼、鲈鱼、桂花鱼、边鱼食用频率
生鱼、塘鲺、黄鳝、鳗（白鳝）食用频率
海水鱼类：带鱼食用频率
红三鱼食用频率
鲳鱼（白鲳、金鲳）、平鱼食用频率
斑鱼（石斑等）食用频率
沙丁鱼食用频率
三文鱼、金枪鱼、鲭鱼食用频率及
其它鱼类（大眼鸡、黄花鱼、乌头鱼、海底鸡（金枪鱼）、左口、三文鱼等）食用频率
连骨小鱼、鱼罐头、鱼干食用频率
腌制咸鱼 食用频率
烟熏鱼 食用频率
3.4虾、蟹类及其它海产
31. 虾、蟹类及其它海产摄入情况
从不
偶尔
一般
经常
总是
虾食用频率
螃蟹 食用频率
无壳：鱿鱼、墨鱼、八爪鱼、带子食用频率
有壳：贝、蚌、蚬、蚝、螺食用频率
3.5蛋类
32. 蛋类摄入情况
从不
偶尔
一般
经常
总是
鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋 食用频率
蛋白 食用频率
皮蛋食用频率
咸蛋食用频率
3.6奶类/含奶饮料
33. 奶类/含奶饮料摄入情况
从不
偶尔
一般
经常
总是
全脂牛奶 食用频率
脱脂牛奶、低脂牛奶 食用频率
全脂奶粉 食用频率
低脂/脱脂奶粉 食用频率
酸奶 食用频率
无糖酸奶 食用频率
奶茶、奶昔食用频率
含乳饮料食用频率
芝士、奶酪食用频率
黄油 Butter食用频率
雪糕, 甜筒 (食用频率
四、菌藻类与坚果类
34. 菌藻类与坚果类摄入情况
从不
偶尔
一般
经常
总是
各种鲜蘑菇（菌，熟的）食用频率及每次食用份量
木耳、云耳、银耳（熟的）食用频率及每次食用份量
花生 （花生仁，女1把35
各种鲜蘑菇食用频率
木耳银耳银耳食用频率
花生食用频率
核桃食用频率
葵瓜子食用频率
开心果食用频率
杏仁食用频率
腰果 食用频率
芝麻糊、核桃糊 食用频率
五、蔬菜类
5.1 深绿色叶菜/花菜
35. 深绿色叶菜/花菜摄入情况
从不
偶尔
一般
经常
总是
绿叶蔬菜（菜心、芥菜、芥兰、西洋菜、小白菜、油麦菜、生菜、通菜、菠菜、苋菜）食用频率
洋葱食用频率
蒜苗、大蒜叶、大葱、蒜薹食用频率
西兰花食用频率
5.2浅绿色和白色叶菜/花菜
36. 浅绿色和白色叶菜/花菜摄入情况
从不
偶尔
一般
经常
总是
大白菜(黄芽白、绍菜）、娃娃菜、椰菜（卷心菜）
白菜花（白色花菜）、西芹、芹菜合计食用频率
5.3 瓜、果类蔬菜
37. 瓜、果类蔬菜摄入情况
从不
偶尔
一般
经常
总是
冬瓜、节瓜、丝瓜、青瓜 (黄瓜)、水瓜、白瓜、葫芦瓜、佛掌瓜合计食用频率
苦瓜食用频率
茄子（矮瓜）食用频率
南瓜食用频率
西红柿（番茄）、小番茄（圣女果）食用频率
青/红辣椒，灯笼椒、圆椒 食用频率
5.4 根茎类蔬菜
38. 根茎类蔬菜摄入情况
从不
偶尔
一般
经常
总是
红萝卜（胡萝卜）食用频率
白萝卜、青萝卜、莴苣（莴笋）食用频率
土豆、芋头、番薯（地瓜）、淮山食用频率
莲藕、马蹄、粉葛、凉薯(沙葛) 食用频率
新鲜粟米（玉米）食用频率
腌制的酸菜、咸菜、榨菜、泡菜、梅菜食用频率
5.5 鲜豆类
39. 鲜豆类摄入情况
从不
偶尔
一般
经常
总是
豆角、四季豆、荷兰豆、扁豆、刀豆、蜜豆 （甜豆）食用频率及每次食用份量
大豆芽、绿豆芽食用频率及每次食用份量
六、水果类
40. 水果摄入情况
从不
偶尔
一般
经常
总是
苹果食用频率
香蕉、大蕉、皇帝焦食用频率
橙 、橘、柑、柚子、西柚等食用频率
梨、桃、布罧、李子等食用频率
葡萄、提子等食用频率
荔枝、龙眼等食用频率
木瓜食用频率
番石榴、杨桃、火龙果等食用频率
哈蜜瓜、西瓜、香瓜、甜瓜等食用频率
芒果、柿子、菠萝等食用频率及每次食用份量
榴莲食用频率
奇异果 食用频率
牛油果食用频率
其他水果（草莓、冬枣、蓝莓等）食用频率
七、糖果、酱料、饮料、酒类
41. 糖果、酱料、饮料、酒类摄入情况
从不
偶尔
一般
经常
总是
白砂糖、蜂蜜、各类糖果、甜巧克力食用频率
果酱、沙拉酱、巧克力酱 食用频率
芝麻酱、花生酱食用频率
可乐、王老吉等含糖饮料 食用频率
橙汁、椰子汁、葡萄汁等市售果汁饮料食用频率
咖啡食用频率
咖啡( 咖啡伴侣、糖)食用频率
食物嗜好
42. 食物嗜好频率
每年
每月
每周
每天
油炸食物（所有煎炸的食物都算，包括煎炸的饼，肉蛋鱼等）
烧烤
在外就餐
43. 在外就餐频率
每年
每月
每周
每天
在外用西餐—快餐(麦当劳、肯德基等)
在外用西餐——西餐厅等
在外用中餐——快餐（包括盒饭）
在外用中餐——酒楼、大排档
其它饮食习惯和饮食嗜好
44. 和以前相比，您过去一年饮食习惯是否有很大改变
没有
是
45. 饮食习惯改变具体内容（若过去一年饮食习惯有很大改变，请填写）
46. 过去一年，您每周有几天会吃早餐
请选择
47. 您平时吃蒜头吗（吃进去那种，不是拿来调味）
否
吃
48. 吃蒜头频率（若您平时吃蒜头，请填写）
偶尔
一般
经常
49. 您家过去一年食用油使用情况
花生油
菜籽油
玉米油
调和油
豆油
猪油
橄榄油
茶籽油
其他油/不知道
最经常用的食用油
其次用的食用油
第三用的食用油
50. 通常情况下，您觉得您的口味
很咸
偏咸
差不多
偏淡
很淡
51. 通常情况下，您的饮食是
很油腻
较油腻
差不多
较清淡
很清淡
52. 您吃辣味食物的频率
每餐
每天
每周4-6次
每周1-3次
每周小于1次
53. 您日常饮食属于或类似于哪一菜系
粤菜/客家菜
潮州菜
川/湘/贵菜
鄂豫皖赣中部地区菜
江浙菜
北方菜
其他
54. 过去一年，您有没有服用过复合维生素片（如善存、金施尔康等）（累计超过30次才算）
没有
有
55. 复合维生素片服用情况（若过去一年服用过，请填写）
平均每周服用次数
共服用多长时间（月）
56. 过去一年，您有没有服用钙片（累计超过30次才算）
没有
有
57. 钙片服用情况（若过去一年服用过，请填写）
1
2
3
4
5
6
7
8及以上
平均每周服用次数
共服用多长时间（月）
58. 过去一年，您有没有服用维生素D（累计超过30次才算）
没有
有
59. 维生素D服用情况（若过去一年服用过，请填写）
1
2
3
4
5
6
7
8及以上
平均每周服用次数
共服用多长时间（月）
60. 过去一年，您有没有服用过膳食纤维补充剂
没有
有
61. 膳食纤维补充剂服用情况（若过去一年服用过，请填写）
1
2
3
4
5
6
7
8及以上
平均每周服用次数
共服用多长时间（月）
第三部分 体力活动
请您根据过去一个月（生病前一个月）的情况回答各项活动每天或每周的累计时间。
下班后的活动（含退休后的活动）
62. 下班后活动时间（工作日和休息日）
从不
偶尔
一般
经常
总是
睡觉（包括午睡和未睡着的躺着时间）-工作日
睡觉（包括午睡和未睡着的躺着时间）-休息日
吃饭（三餐总和）-工作日
吃饭（三餐总和）-休息日
拖地板-工作日
拖地板-休息日
做家务活或者其他站着的活动（等车、做饭、洗碗、洗澡、洗衣、清洁、照看婴幼儿等）-工作日
做家务活或者其他站着的活动（等车、做饭、洗碗、洗澡、洗衣、清洁、照看婴幼儿等）-休息日
慢速步行（散步、外出购物、买菜、逛公园等）-工作日
慢速步行（散步、外出购物、买菜、逛公园等）-休息日
坐着（闲坐、聊天、看电视、看电影、听音乐看手机、电脑（不包括上班时的））-工作日
坐着（闲坐、聊天、看电视、看电影、听音乐看手机、电脑（不包括上班时的））-休息日
上班时（上学时）的活动
63. 上班时活动时间（工作日和休息日）
从不
偶尔
一般
经常
总是
坐着工作（阅读、写作、用电脑、开会等等）-工作日
坐着工作（阅读、写作、用电脑、开会等等）-休息日
站着或原地走动：轻体力工作（如讲课、售货等）-工作日
站着或原地走动：轻体力工作（如讲课、售货等）-休息日
站着或原地走动：中重体力工作（如清洁、建筑、干农活、机械操作等）-工作日
站着或原地走动：中重体力工作（如清洁、建筑、干农活、机械操作等）-休息日
行走性轻体力工作：需要步行但不负重（﹤5斤）-工作日
行走性轻体力工作：需要步行但不负重（﹤5斤）-休息日
行走性、中重体力工作：需要负重，或体力强度大-工作日
行走性、中重体力工作：需要负重，或体力强度大-休息日
其他日常活动
64. 其他日常活动时间（工作日和休息日）
从不
偶尔
一般
经常
总是
中速走路（上下班）-工作日
中速走路（上下班）-休息日
骑自行车（全天）-工作日
骑自行车（全天）-休息日
乘车或开车（全天）-工作日
乘车或开车（全天）-休息日
上楼梯（全天，不计下楼梯）-工作日
上楼梯（全天，不计下楼梯）-休息日
体育锻炼活动（请填写一周累计持续时间）
65. 体育锻炼活动时间（一周累计）
从不
偶尔
一般
经常
总是
各种球类（羽毛球、乒乓球、网球、篮球、排球等）
游泳、跑步、其他田径项目
健美操、跳舞（包括交谊舞）、太极、瑜伽、气功等
健身房器械训练
平板支撑、俯卧撑、波比跳等等强度高的肌肉训练
66. 工作时坐着比例
几乎全部
大半
一半
少半
极少
一生中您坐着工作的时候占多大比例
过去一年坐着工作的时候占多大比例
67. 工作时体力活动强度
极轻
较轻
中等
较重
重
一生中您工作时的体力活动的强度
过去一年工作时的体力活动的强度
68. 活动量自评（与同性别的同龄人相比）
少
较少
中等
较多
多
工作
家务
业余锻炼
总活动量
69. 您对胃肠息肉的饮食和生活方式预防有什么其他建议或看法
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