老年人健康问卷调查

      亲爱的爷爷奶奶们： 非常感谢您能够抽出宝贵的时间来参与我们的问卷调查。您的回答将我们进一步了解、研究老年人身 心健康提供依据。问卷里的题目没有对错、好坏、优劣之分，但您的回答对我们研究的科学性很重要，所 以希望您能按照自己的真实情况作答各个问题。我们会对您的回答严格保密，十分感谢您的配合。
第一部分：基本信息
1.性 别:
2.年龄
3.姓名
4.电话
5.户籍所在地
6.户口性质
7.受教育程度:
8.退休前职业
10.婚姻状况
11.身体健康状况
12.医疗保险类型
13.平均月收入
13. 14.子女数量：儿子______   女儿______
15.目前居住状态
同住子女关系
同住子女配偶关系
同住子女职业
独居/与配偶居住状态持续多久？
子女探望频次<1 次/周
16.是否属于迁移人员
21. 拆迁原因：_________ 
22. 迁入时间：________年：（_______月）
是否自愿
17.是否和老伴一起迁移
18.您患慢性病数量
20.当前确诊慢性病的种类
20.夫妻关系
第二部分：问卷部分
A 请你根据自己近一年的实际情况，评价这些描述与你实际情况和真实体验相符合的程度。
  • 是
  • 否
您觉得自己身体健康吗?
最近您的体重是否有突然、明显的减轻?(明显减轻指：最近半年内体重减少>6kg，或最近一个月内体重减少>3kg)
您是否由于行走困难在日常生活中存有困难?
您是否由于难以保持身体平衡在日常生活中存有困难?
您是否由于听力不好在日常生活中存有困难?
您是否由于视力不好在日常生活中存有困难?
您是否由于手上无力在日常生活中存有困难?
您是否由于身体疲劳在日常生活存有困难?
您善于处理问题吗?
您能否从别人那里得到足够支持?
A请你根据自己近一年的实际情况，评价这些描述与你实际情况和真实体验相符合的程度。
  • 是
  • 有时
  • 否
您记忆力差吗?
最近一个月您情绪低落吗?
最近一个月您紧张焦虑吗?
您是否怀念有亲友陪伴的日子?
E请您根据自己最近一周的真实情况与感受进行填写。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.我因一些小事而烦恼。
2.我在做事时很难集中注意力。
3.我感到情绪低落。
4.我觉得做任何事都很费劲。
5.我对未来充满希望。
6.我感到害怕。
7.我的睡眠不好。
8.我很愉快。
9.我感到孤独。
10.我觉得无法继续自己的生活。
F请你根据自己的实际情况，评价下面这些描述与你的实际情况和真实体验相符合的程度。
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
1.缺少别人的陪伴。
2没有人可以寻求帮助。
3.我是一个愿意交朋友的人。
4.我感到被冷落。
5.我感到和其他人疏远了。
6.当我想要的时候，我能找到人陪我。
7.我因为很少与别人来往而感到伤心。
8虽然身边有人陪，但没人关心我。
G仔细阅读下面的每一条陈述，根据您实际情况，然后在相应序号下打“√”。
  • 完全不同意
  • 基本不同意
  • 有点不同意
  • 不确定
  • 有点同意
  • 基本同意
  • 完全同意
1.我经常觉得自己“闲得发慌”，但又不知道该干点儿什么。
2.对我而言，自娱自乐是件很困难的事情。
3.我需要做的都是些重复单调的事情。
4.与大多数人相比，需要更多的刺激才能促使我前进。
5.大多数时候，我感到找到事情做，并且保持兴趣是困难的。
6.我对自己做的大多数事情都无法感到兴奋和刺激。
7.大多数时候我都无所事事。
8.除非是做一些令人激动甚至危险的事情，我总觉得自己无聊得像行尸走肉。
1.你觉得平时睡眠足够吗？
2.您在睡眠后是否已觉得充分休息过
了？
3.您平均每个晚上大约能睡几小时？
4.您失眠后心情（心境）如何？
 
  • 0-5天
  • 很少6-12天
  • 有时13-18天
  • 经常19-24天
  • 总是25-31天
您是否有入睡困难？
您入睡后中间是否易醒？
您在醒后是否难于再入睡？
您是否多梦或常被噩梦惊醒？
为了睡眠，您是否吃安眠药?
您晚上已睡过觉白天是否打瞌睡？
R请根据近一年的实际情况在相应的数字下面画“√”。
  • 从不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.我会担心自己的身体健康。
2.与同龄人相比，我更能感受到痛苦。
3.我能清晰地感受到自己身体的感觉和变化。
4.我控制不了有关得病的想法。
5.我十分害怕患严重的疾病。
6.我会幻想自己得病的样子。
7.我无法删除脑中关于健康的想法。
8.如果医生说一切健康，我还是会很担心。
9.听到某种疾病时，我会觉得我也得了这个病。
10.如果身体有变化，我就会去思考这意味着什么。
11.我感觉自己有患病的风险。
12.我认为自己有严重的疾病。
13.如果注意到无法解释的身体感觉，我就无法去思考其他事情。
14.家人和朋友认为我比较担心自己的健康。
15.如果我得了某种疾病，我就不能享受生活了。
16.如果我得了疾病，可能不会治愈。
17.疾病会毁掉我生活的各个方面。
18.如果得了一种疾病，我就会失去尊严。
V请您根据自己的真实情况与感受进行填写。
  • 完全不符合
  • 不大符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 完全符合
1.我的养老金(储蓄或收入)能满足应急需求。
2.我的养老金(储蓄或收入)能满足基本生活需求。
3.我的医疗保障能满足医疗需求。
4.我的养老金(储蓄或收入)能满足自身娱乐消费需求。
5.我能够自主支配养老金(储蓄或收入)。
6.我能够自主决定养老金(储蓄或收入)的保管者。
7.我能够合理规划养老金(储蓄或收入)。
8.我能够自己上厕所及便后清洁。
9.我能够自己穿脱衣服。
10.我能够控制大小便。
11.我能够自行进食、喝水。
12.我能够自由进行躯体移动(在平地、床上、椅子等)。
13.我能够自由进行躯体的上、下活动(上、下床或楼梯等)。
14.我能够自己洗澡。
15.我能够自己修饰仪表(梳头、剪指甲)。
16.我能够自己办理日常生活业务(存取款、缴纳费用等)。
17.我能够独自出行。
18.我能够自己料理家务(洗衣服、扫地、做饭等)。
19.我会使用交通工具。
20.我会使用电话。
21.我注意饮食卫生和安全。
22.我能够合理饮食(营养、水、食量比例合理搭配等)。
23.我注重保持良好的运动习惯(不在饭后立即运动、运动后适当补充水分等)。
24.我能够规律饮食。
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