寒冷地区鼻炎患者室外热舒适研究调查问卷
1. 请输入填写日期：
2. 时间：___：___
3. 受访者测点位置
无遮荫（开阔区域）
半遮荫（周围有树木）
全遮荫（亭子或者连廊下）
4. 气象参数
温度：___ 相对湿度：___ 黑球温度：___ 风速：___ 太阳辐射：___
5. 天空状况
晴
少云
多云
阴
雪
6. 受访者日照状态
全日照
部分遮荫
全阴影
7. 受访者风暴露状态
完全暴露
部分遮挡
良好遮挡
8. 您现在整体冷热感觉为？
冷
凉
微凉
中性
微暖
暖
热
9. 您觉着当前环境舒适吗？
非常舒适
舒适
刚刚舒适
刚刚不舒适
不舒适
非常不舒适
10. 您对当前室外环境是否满意？
非常满意
满意
刚刚满意
刚刚不满意
不满意
非常不满意
11. 您对当前室外环境的整体接受度为？
非常接受
接受
刚刚接受
刚刚不接受
不接受
非常不接受
12. 您对当前环境的热偏好是？
凉一点
不变
暖一点
13. 您希望当前的物理环境如何变化？
变小
不变
变大
温度
湿度
风速
太阳辐射
14. 您觉着那个指标最重要？
温度
湿度
风速
太阳辐射
15. 您的性别是？
男
女
16. 您的年龄段：
儿童 0-14岁
青少年 15-24岁
成人 25-59岁
老年人 60-79岁
高龄老年人 ＞80岁
17. 您的身高：___ 体重：___ BIM：___
18.
您的文化程度为（含在读）？
小学
初中
高中
专科
本科
硕士
博士
19.
您在张家口的居住时间为？
0-1年
1-3年
4-6年
7-9年
10年及以上
20.
您从事什么职业
学生
医生等医务人员
工人（蓝领）
民营公司职工（白领）
政府及国企工作人员
农民
无职业
退休人士
21.
您的头部着装为？
帽子
围巾
头部
22.
请您的上半身着装为？
长袖T恤
长袖内衣
毛衣
夹克
厚外套
羽绒服
上半身
23.
您的下半身着装为？
长裤
厚长裙
秋裤
棉裤
下半身
24.
您的脚部着装为？
袜子
运动鞋
靴子
棉靴
脚部
25.
您来这之前的活动是？
高强度（跳绳、快跑、游泳、球类运动）
中强度（快走、慢跑、动感单车）
低强度（散步、慢速骑行）
静坐
站立
其他
26.
您是否患有鼻炎？
无鼻炎
有鼻炎
27.
您患有鼻炎多久了？
低于1年
1-3年
4-6年
大于6年
28.
您鼻炎诊断类型为？
过敏性鼻炎（变应性鼻炎）；花粉、尘螨、霉菌、动物皮屑
血管运动性鼻炎；冷空气、香烟、香水、油漆
干燥性鼻炎；长期处在低湿度环境中-保湿
感染性鼻炎；病毒引起、病程短
药物性鼻炎；长期滥用某药，导致“反跳性”鼻塞，越用越重
未明确诊断
其他
29.
您认为寒冷空气是否直接诱发或加重您的症状？
是，主要诱因
是，诱因之一
否，关系不大
不确定
30.
您当前鼻炎症状的程度是？
无此症状
轻微
中度
较重
非常重
打喷嚏
鼻塞
流鼻涕
鼻痒
31.
您现在的鼻子冷热感觉是？
冷
凉
微凉
中性
微暖
暖
热
32.
您在这样的环境中鼻子舒适情况是？
非常舒适
舒适
刚刚舒适
刚刚不舒适
不舒适
非常不舒适
33.
您当前的鼻子症状是？
正常，舒适
发痒
流鼻涕
打喷嚏
呼吸不顺，堵塞
干燥
闷
其他
34.
您觉得当前最不舒适部位是？
鼻子
裸露皮肤
整体
都挺舒适
其他
35.
您当前是否戴口罩呢？
是
否
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