学生家庭监护情况调查问卷
您好！为全面了解学生家庭监护状况，保障学生健康成长，我们开展本次调查。请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！
1. 学生姓名
2. 学生性别
男
女
3. 学生班级
4. 学生现家庭住址（具体到门牌号）
5. 学生户籍所在地（具体到XX街道）
父亲信息
6. 父亲姓名
7. 父亲身份证号
8. 父亲联系电话
9. 父亲健康状况
健康
有重大疾病
残疾
10. 父亲是否与孩子共同生活
是
否
11. 父亲未与孩子共同生活的原因
外出务工
离异
去世
失踪
母亲信息
12. 母亲姓名
13. 母亲身份证号
14. 母亲联系电话
15. 母亲健康状况
健康
有重大疾病
残疾
16. 母亲是否与孩子共同生活
是
否
17. 母亲未与孩子共同生活的原因
外出务工
离异
去世
失踪
18. 孩子是否有其他共同生活者
是
否
19. 其他共同生活者关系
祖父
祖母
外祖父
外祖母
其他
20. 共同生活者1姓名：_________
联系电话：_______________
健康状况：_______________
21. 共同生活者3姓名：_________
联系电话：_______________
健康状况：_______________
22. 共同生活者3姓名：_________
联系电话：_______________
健康状况：_______________
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