社区老年人养老服务需求调查问卷
您好！这是一份关于社区老年人养老服务需求的调查问卷。您的回答对我们了解老年人的实际需求、改善社区养老服务非常重要。请您根据自身实际情况填写，本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！
1. 你的性别
男
女
2. 你的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
3. 你的文化程度
不识字
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 你的居住方式
与子女同住
独居（无子女/子女不在本地）
空巢（子女在本地但不同住）
与配偶同住
其他
5. 若居住方式选择其他，请注明
6. 你的经济来源有哪些
退休金
子女赡养
政府补贴
其他
7. 若经济来源选择其他，请注明
8. 你的月均收入水平
1000元及以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5000元以上
9. 你是否患有以下慢性病
高血压
糖尿病
心脏病
骨关节疾病
脑血管疾病
无慢性病
其他
10. 若患有其他慢性病，请注明
11. 你的生活自理能力
完全自理（无需他人帮助）
部分自理（穿衣、洗澡等需少量帮助）
无法自理（需专人照料）
12. 你是否需要长期服药
是
否
13. 服药是否需要他人提醒
是
否
14. 近3个月是否有就医需求但未及时就医
是
否
15. 未及时就医的原因
无人陪同
交通不便
费用过高
其他
16. 若有其他未及时就医原因，请注明
17. 你是否知晓社区现有老年人活动中心
是
否
18. 你每月使用活动中心的频率
每周3次及以上
每周1-2次
每月1-2次
从未使用过
19. 你对现有活动中心的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
20. 你对现有活动中心的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
21. 你对现有活动中心的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
22. 你认为现有活动中心存在的主要问题
活动内容单一
场地狭小
管理混乱
设施陈旧
服务人员态度差
其他
23. 你认为现有活动中心存在的主要问题
活动内容单一
场地狭小
管理混乱
设施陈旧
服务人员态度差
其他
24. 你认为现有活动中心存在的主要问题
活动内容单一
场地狭小
管理混乱
设施陈旧
服务人员态度差
其他
25. 若认为活动中心存在其他问题，请注明
26. 你是否使用过社区其他养老服务（如健康讲座、上门帮扶等）
是
否
27. 对社区其他养老服务的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
请对以下服务的需求度进行评分（1分=无需，2分=一般，3分=需要，4分=迫切需要）
28. 生活照料服务需求度评分
1
2
3
4
社区食堂（助餐服务）
上门助洁（打扫卫生）
上门助浴
29. 医疗健康服务需求度评分
1
2
3
4
慢性病用药指导
健康体检与随访
应急呼叫系统（一键呼救）
康复训练指导
30. 精神文化服务需求度评分
1
2
3
4
智能手机使用培训
书法、绘画兴趣班
合唱、舞蹈活动
31. 社会参与服务需求度评分
1
2
3
4
老年志愿者服务（发挥余热）
老年座谈会、经验分享会
32. 紧急援助服务需求度评分
1
2
3
4
突发疾病上门帮扶
防诈骗宣传与指导
33. 你希望社区养老服务的提供形式
免费
低收费（可承受）
按服务项目收费
无所谓
34. 你偏好的服务开展方式
集体活动（在服务中心）
上门服务
线上线下结合
无所谓
35. 你是否愿意参与社区养老服务的志愿帮扶（如低龄帮高龄）
是
否
36. 可参与的时间
每周1-2次
每月1-2次
随机参与
37. 对于社区养老服务，你还有其他的意见或建议吗？
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