石狮市灵秀镇社会工作服务站\n关于老年人需求调查问卷

亲爱的居民朋友：

您好！为了更好的深化老年人领域的服务，发掘街道辖区老年人的服务需求，为街道老年人提供更有效，针对性更强的服务。我们诚邀您填写这份调查问卷，此次调查采取不记名的方式，只需在选项中选择适合您的答案，感谢您的配合，祝您生活愉快！ 

灵秀镇社会工作服务站

                                   2025年11月

填答说明：除特别说明可以多选的题目之外，其他问题只选一个选项，并请在（）内填写选项，划横线的部分可直接在横线上作答。

1. 您的性别：（ ）
2. 您的年龄：（ ）
3. 您的婚姻状况：（ ）
4. 您的教育程度：（ ）
5. 您是否患有如下疾病:（ ）
6. 您共有（ ）个孩子？
7. 目前跟您住在同一个地方的孩子有（ ）个？
8. 您的子女平均多长时间来看望您一次：（ ）
9. 您的月收入：（ ）
10. 您现在收入的主要来源是：（ ）
11. 您与邻居：（ ）
12. 您遇到烦恼时的倾诉方式： （ ）
13. 对于村里或者是老人会组织的活动，您：（ ）
14. 您觉得村里给您提供哪些支持与帮助：（ ）*多选题
15. 如果有社工给您提供支持与帮助，您是否愿意接受：
16. 您希望社工为您提供哪些服务?（ ）*多选题
17.

您对如何提供服务有什么好的建议？

18. 可否留下您的联系方式？
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