自贡市农村老年人跌倒的流行现状及危险因素分析调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶：

       您好！

       我们正在开展“自贡市农村老年人跌倒的流行现状及危险因素分析”相关研究，旨在了解农村老年人跌倒相关情况，为预防跌倒、保障老年人健康安全提供参考。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，严格保密。答案无对错之分，请您根据实际情况填写。填写时间大约需要15-20分钟，感谢您的支持与配合！

一、个人基本特征

1.性别:
2.年龄:
3.文化程度:
4.婚姻状况:
5.居住方式:

二、跌倒发生情况

说明：2024年11月到2025年10月；跌倒：指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地面或比初始位置更低的平面上。

1.您是否发生过跌倒?
2.在过去12个月里，您大约跌倒过多少次?
3.您跌倒大致发生在几月份?
4.您最近一次跌倒发生在什么地方?
5.您最近一次跌倒，导致了什么后果?
6.您认为导致您最近这次跌倒的主要原因是什么?

三、健康状况与身体机能

1.您是否被医生诊断患有以下慢性疾病?
2.您平时是否需要服用药物?（包括处方药和非处方药）
3.您服用的药物中，是否有会引起头晕、嗜睡或低血压副作用的?
4.您是否需要使用辅助器具行走?

5.请评估您近期的身体机能（请根据实际情况填写“是”或“否”）

四、生活环境（请根据您家庭内外的实际情况进行选择）

1.室内地面是否经常湿滑?
请选择
2.家中过道是否有杂物堆放?
请选择
3.家中卫生间/厕所是否有扶手?
请选择
4.夜间从床边到卫生间的路径是否有照明（如小夜灯）?
请选择
5.您家中的门槛是否过高或有落差?
请选择
6.您家到村中主要道路（如小卖部、卫生站）的路面状况如何?
请选择
7.您常活动的村内公共区域（如道路、广场）夜间照明情况如何?
请选择
8.村内道路上有无长期存在的障碍物（如建筑材料、柴堆）?
请选择

五、行为习惯

1.您平常穿的鞋子类型是?
2.您外出活动时，通常是?
3.您平时外出常用的交通工具是?
4.您平时是否进行规律的体育锻炼（如散步、打太极、干农活等）?
5.您是否饮酒?
6.您是否吸烟?

六、心理因素

1．日常情绪状态:
2．对跌倒的恐惧程度:
3．认为自己发生跌倒的可能性:
4．自我效能（对自身预防跌倒能力的信心）:
5．是否因担心跌倒而减少外出或社交活动:

问卷到此结束，再次衷心感谢您的参与和支持！祝您身体健康，生活愉快！

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