社区老年人服务需求调查问卷

问卷说明

尊敬的社区老年朋友：

您好！
为了更好地了解咱们社区老年人的生活需求，优化社区养老服务（比如助餐、健康服务、文娱活动等），我们开展了本次问卷调查。

本问卷匿名填写，所有信息仅用于统计分析，不会泄露您的个人隐私，请您放心作答~

问卷大约需要5分钟完成，您的真实想法对我们非常重要，恳请您根据实际情况选择或填写选项。

感谢您的支持与配合！
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄段：
4. 经济来源
5. 居住方式
6. 您是否患有经医生确诊的慢性病
7. 所患慢性病
8. 您的慢性疾病控制情况如何？
9. 您日常就医是否便捷
10. 请评价您在以下事项中的自理程度
  • 完全自理
  • 部分自理
  • 无法自理
穿衣
洗漱
进食
就医陪同
购物
11. 您是否知晓社区现有活动中心/养老服务
12. 若使用过，您的使用率
13. 您对现有服务的满意度（1分=很不满意，5分=很满意）
14. 您对现有服务的不满之处（可多选）
15. 针对以下服务，按需求迫切程度评分（1分=不需要，5分=最迫切）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
助餐服务（社区食堂/送餐上门）
健康管理（体检/慢性病随访）
应急呼叫（一键呼救设备）
兴趣班（书法/舞蹈/手工等）
16. 您能接受的服务收费方式
17. 您偏好的服务提供形式
18. 您偏好的活动开展时段
更多问卷 复制此问卷