城北小学学生家庭监护情况调查问卷

亲爱的家长朋友，同学们：为精准关爱帮扶未成年人，护航未成年人健康成长，按照上级安排，现对我市未成年人及其家庭监护情况进行摸底调查，请您如实全面填写。谢谢支持理解!
一、学生个人信息：
1. 姓名
2. 性别
3. 身份证号
4. 户籍所在地
5. 家庭现居住地
二、学生健康情况：
6. 健康状况
7. 残疾类型
8. 是否办理残疾人证
9. 疾病备注
三、家庭监护情况：
平时共同生活并且共同居住的人(不管是否与父母共同生活，父母的情况均为必选项。共同生活的，填写具体信息；未共同生活的，填写原因后，再后续选填其他共同生活人。)
10. 父亲是否共同生活
11. 父亲具体信息
姓名
身份证号
电话
12. 父亲健康状况
13. 父亲未共同生活的原因
14. 母亲是否共同生活
15. 母亲具体信息
姓名
身份证号
联系电话
16. 母亲健康状况
17. 母亲未共同生活的原因
18. 其他共同生活人
19. 继父具体信息
姓名
身份证号
联系电话
20. 继父健康状况
21. 继母具体信息
姓名
身份证号
联系电话
22. 继母健康状况
23. 祖父具体信息
联系电话
24. 祖父健康状况
25. 祖母具体信息
联系电话
26. 祖母健康状况
27. 外祖父具体信息
联系电话
28. 外祖父健康状况
29. 外祖母具体信息
联系电话
30. 外祖母健康状况
31. 兄弟姊妹具体信息
联系电话
32. 兄弟姊妹健康状况
33. 其他抚养人具体信息
联系电话
与被抚养人关系
34. 其他抚养人健康状况
35. 家庭监护特殊情况备注
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