老年人智慧居家养老服务供需匹配研究调查问卷
尊敬的先生/女士：
您好！感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调查。问卷采取匿名形式，所有数据仅用于学术研究，信息将严格保密。
一、
个人基本特征调查
1. 您的性别？
Ａ 男
Ｂ 女
2.
您的年龄?
A 60-69 岁
B 70-79 岁
C 80岁及以上
3. 您的学历为？
A 小学及以下
B 初中
C 中专或高中
D 大专
E 本科及以上
4. 您所在区为？
A 新抚区
B 顺城区
C 东洲区
D 望花区
5. 您的居住状况？
A 独居
B 与配偶同住
C 与子女同住
D 其他
6. 您的健康状况？
A 完全不需要被照顾
B 基本不需要被照顾
C 基本需要被照顾
D 完全需要被照顾
7. 您的月均可支配收入(元)?
A 1000元及以下
B 1001元-3000 元
C 3001元-5000 元
D 5000元以上
二、智慧居家养老服务了解与使用情况
8. 您对智慧居家养老的了解程度？
Ａ 很不了解
Ｂ 不太了解
Ｃ 一般
Ｄ 比较了解
Ｅ 非常了解
9. 您使用智慧居家养老服务（如上门送餐、提供家政服务等）的频率是？
A 每天使用
B 每周使用
C 每月使用
D 从未使用
10.
您能接受智慧居家养老服务单次的付费区间是？
A 50元以下
B 50元-100元
C 100元-200元
D 200元以上
11. 您目前最需要哪种养老服务类型？
A 生活照料服务
B 医疗保健服务
C 安全检测服务
D 精神慰藉服务
三、关于智慧居家养老服务需求期望情况
12.
生活照料服务
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
如果提供专业人员来家里帮您或高龄老人洗澡，您觉得？
如果不提供专业人员来帮您或高龄老人洗澡，您觉得？
如果提供专业人员来家里给您理发，您觉得？
如果不提供专业人员来给您理发，您觉得？
如果提供专业人员来给您送饭或者做饭，您觉得？
如果不提供专业人员来送饭或做饭，您觉得？
如果提供专业人员陪着您洗澡，怕您滑倒，您觉得？
如果不提供专业人员陪着您洗澡，您觉得？
如果提供专业人员陪着您一起去超市、商场买东西，您觉得？
如果不提供专业人员陪着您去买东西，您觉得？
如果提供专业人员来帮您打扫家里的卫生，您觉得？
如果不提供专业人员来帮您打扫卫生，您觉得？
如果提供专业人员来帮您修电视、冰箱这些电器，您觉得？
如果不提供专业人员来帮您修电器，您觉得？
如果提供专业人员帮您去买东西、交水电费、拿快递，您觉得？
如果不提供专业人员帮您做这些跑腿的事，您觉得？
13.
医疗保健服务
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
如果提供可以通过手机视频问问医生，或者看完病后医生还关心您，您觉得？
如果不能这样，您觉得？
如果有专业人员陪着您一起去医院看病，帮您挂号、拿药，您觉得？
如果没有专业人员陪着您去医院，您觉得？
如果提供慢性病监控、远程用药指导服务，您觉得？
如果不提供慢性病监控、远程用药指导服务，您觉得？
如果提供在线体检服务，您觉得？
如果不提供在线体检服务，您觉得？
如果提供康复护理服务，您觉得？
如果不提供康复护理服务，您觉得？
如果提供养生保健服务，您觉得？
如果不提供养生保健服务，您觉得？
如果把您的病历、身体情况都记在电脑里，哪个医生看都知道，您觉得？
如果不这样，您觉得？
14.
安全检测类
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
如果提供紧急呼叫服务，比如摔倒了一按就有人来帮您，您觉得？
如果不提供紧急呼叫服务，您觉得？
如果提供智能手环或者有个仪器，能自动测您的心跳、血压，您觉得？
如果没这些东西，您觉得？
如果给您戴个东西，您出门了家里人能知道您在哪儿，怕您走丢，您觉得？
如果没这个东西，您觉得？
如果在您家里安个摄像头，家人能在手机上看到您是否安全，您觉得？
如果不提供这个，您觉得？
如果能从专门网站方便地买或租到轮椅、拐杖这些，您觉得？
如果不提供，您觉得？
15.
精神慰藉服务
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
如果提供专业人员定期来家里看看您，您觉得？
如果不提供看望，您觉得？
如果专业人员专门来陪您聊天解闷，您觉得？
如果不提供，您觉得？
如果您心里不痛快，能打电话或视频跟心理专家聊聊，您觉得？
如果不能提供，您觉得？
如果您有法律上的事不明白，能打电话或视频问问律师，您觉得？
如果不能，您觉得？
如果提供网站，能听到戏、评书，或者有意思的课程，您觉得？
如果没这些，您觉得？
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