中老年人健康调查表
A01调查地点
所属地点
A02问卷编号（001—999）
A03调查日期
第一部分 基本情况
B01您的性别:
男
女
B02 您的____岁
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75岁及以上
40-59岁
B03您的文化程度:
未上过学
小学
初中
高中/中专及以上
B04您目前的婚姻状况:
在婚（有配偶）
离异
丧偶
未婚
B05目前与您共同居住的人有（可多选）:
独居
配偶
子女
孙辈
兄弟姐妹
其他
B06过去三年里，您是否有过连续外出（离开现住址的乡镇）打工或居住超过3个月的经历?
是
否（跳至第B8题）
B07外出主要去了哪里?（可多选）
本市
本省其他城市
外省
B08您平时会不会经常感到孤独或无聊?
经常
有时
偶尔
从不
B09您平时最主要的休闲活动是什么?（可多选）
做家务/带孙辈
看电视/听广播
散步、干农活
在村里/镇上的固定地点与人打牌、打麻将
与朋友邻居串门聊天
去集市上逛
使用手机（看视频、听戏、聊天）其他
其他
B10您平时和谁聊天说得最多?（可多选）
老伴
子女
孙辈
其他亲戚
村里的老年朋友
邻居
独自一人，没什么人聊天
B11在您村里，一些单身（丧偶、离异、未婚）的老年朋友，他们会去哪些地方找伴儿或者解闷?（可多选）
不太清楚，可能就在家待着
去镇上/县城的集市
去一些固定的麻将馆、茶馆
通过手机找人聊天
其他
感觉他们生活都挺正经的，没这些事
第二部分 知晓率调查
C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗?
能
不能
不知道
C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗?
会
不会
不知道
C03 与艾滋病病毒感染者一起吃饭会感染艾滋病吗?
会
不会
不知道
C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗?
会
不会
不知道
C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?
可能
不可能
不知道
C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?
可能
不可能
不知道
C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗?
可以
不可以
不知道
C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?
可以
不可以
不知道
C09一个感染了丙肝病毒的人是否可能没有任何异常感觉和症状，必须检测才能发现？
是
否
不知道
C10慢性丙肝可能会发展为肝硬化、肝癌吗？
会
不会
不知道
C11丙肝是否可以治愈？
会
不会
不知道
第三部分:健康观念与相关行为
下面几个问题是为了解咱们农村老人的实际健康需求，可能会涉及到个人生活，我们绝对保密，请您放心回答。
D01您觉得像您这个年纪的人，还有必要过性生活吗?
有正常需求，很正常
可有可无
这么大年纪了，不应该想了
没想过
D02在您村里或者附近，买安全套（避孕套）方便吗?
方便，卫生院/药店就能买
不太方便，得去镇上/县城
不清楚，没关心过
D03在过去一年里，您是否有过性生活?
是
否（跳至第D07题）
不愿回答（跳至第D07题）
D04（如果“是”）在过去的性生活中，您是否使用过安全套?
每次都用
经常用
偶尔用
从未用过
不愿回答
D05您最近一次发生性关系的对象是?
配偶（老伴）
固定的男女朋友（非配偶）
临时的伴侣（如通过麻将馆、集市认识）
商业性工作者（“小姐”）
不愿回答
D06您是否考虑过或进行过艾滋病病毒（HIV）检测?
从未想过
想过但没去做，不好意思/不知道去哪
做过检测
不愿回答
没听说过这个疾病/检测
D07如果我们在村里办活动，您希望我们用那种形式开展? （多选，请选择您最喜欢的3项）:
健康讲座:请大夫或专家来村里讲课
有奖问答:听讲座还能参加抢答，有小礼品（比如毛巾、肥皂）
健康义诊:免费量血压、测血糖，大夫现场看病咨询
放健康主题电影:在村里放电影，电影开始前或中间插播健康知识短片
地方戏/小品:用唱戏、演小品等热闹的形式讲健康故事
健康宣传栏/墙画:在村里显眼的地方贴宣传画，平时也能看
线上科普:在村里的微信群里发健康小视频、语音讲座
家庭签约医生入户:请村医或乡镇大夫到家里来，一对一讲解
组织简单的健身活动:比如带领大家做健骨操、打太极拳、散步等
D08.您还有什么想跟我们说的，或者对健康方面有什么疑问?
问卷到此结束，非常感谢您！祝您身体健康！
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