儿童青少年心理咨询预约登记表(监护人填写)

【咨询服务流程说明】
1. 初次电话沟通(约10分钟,免费)
      我们将通过一次简短的电话交流,初步了解您的情况与需求,并为您介绍服务相关内容,帮助您决定是否进行下一步。
2. 预约准备与手续
      若您愿意继续,我们将请您填写预约登记表,并签署知情同意书,以确保您清楚服务设置与双方权益。完成后,我们会与您协商确定首次咨询的具体时间。
3. 咨询启动与初始评估
      正式咨询开始时,我们通常会安排1–4次的初始访谈。这段过程旨在深入了解您的状况,并建立相互信任的关系,共同评估我们是否适合一起工作。若在此期间发现匹配度有限,我会尽力为您提供合适的转介建议,确保您获得更有效的支持。
      欢迎您随时提出疑问,我期待与您共同努力。
一、基本信息
1. 孩子姓名(可以填写小名)
2. 性别
3. 出生日期
4. 年级
5. 监护人姓名
6. 监护人电话
二、咨询相关信息
7. 咨询主要原因(可以多选)
8. 是否有过精神/心理科的诊断
9. 是否曾经接受过心理咨询?
10. 是否有自伤/自杀等相关情况
11. 可咨询时间段(可多选)
三、情况简述
12. 孩子当前主要困扰的具体表现(如:情绪 / 行为 / 学习等方面,持续时间):
13. 家庭情况简要说明(如:家庭成员构成、亲子相处模式、是否有重大家庭事件等):
14. 孩子的性格特点、兴趣爱好(帮助咨询师快速了解孩子)
15. 咨询期望:简要描述希望通过心理咨询达到的目标
16. 咨询动机:请简述是什么促使您决定寻求心理咨询的帮助
17. 其他需特别说明的情况:
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