大足地区老年人常见疾病健康问卷调查
本调查以“主动健康”为核心理念,旨在通过实证研究全面剖析老年人健康状况及其影响因素,因此来收集调查的问卷。
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄段:
15岁以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 您的生活方式
高盐饮食
清淡饮食
辛辣饮食
油腻饮食
生冷饮食
4. 您认为自己目前的身体健康状况是
很差
较差
一般
较好
很好
5. 您是否患有慢性病
并未患有慢性病
患有一种慢性病
患有两种慢性病
患有三种及以上慢性病
6. 您患有的慢性病种类是
高血压
冠心病
糖尿病
心脏病
慢性支气管炎
脑血管疾病
类风湿性关节炎
急慢性胃炎
7. 我因为头痛、颈部痛、背部痛而苦恼
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
8. 我呼气、吸气都感到很容易*
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
9. 我手脚麻木和刺痛
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
10. 我因为胃痛和消化不良而苦恼
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
11. 您通常的饮食习惯是?
A 健康饮食
B 偶尔吃快餐
C 喜欢甜食
D 偏爱油腻食物
12. 老人运动习惯
瑜伽
太极拳
散步
13. 您是否定期进行身体检查?
A 是
B 否
14. 您认为社会参与对您的健康有帮助吗?
A 是
B 否
15. 您希望改善的健康方面是什么?
16. 请问您还有其他想要补充的建议或意见吗?
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