慢性阻塞性肺疾病患者衰弱现状调查问卷

您好！我们正在进行一项关于慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者衰弱现状的调查研究。本问卷旨在了解您的健康状况及相关情况，您的参与对我们的研究非常重要。问卷内容将严格保密，仅用于统计分析。请您根据实际情况填写，大约需要15-20分钟完成。感谢您的支持与合作！

第一部分 COPD患者一般情况

1. 您的年龄

2. 您的性别

男女

3. 您的文化程度

小学及以下初中高中或中专大专及以上

4. 您的婚姻状态

未婚已婚离婚丧偶

5. 您的居住情况

与子女同住与配偶同住独居其它

6. 您的家庭人均月收入

≤3000元3000-5000元≥5000元

7. 您的医保类型

职工医保城乡居民医保其他

8. 您是否有吸烟史

是否

9. 您是否有饮酒史

是否

10. 请填写您的身高和体重信息

身高（cm）
体重（kg）

11. 您既往是否有住院经历

是否

第二部分一般健康状况

12. 您患有的慢性病种类（经正规医疗机构确诊）

高血压糖尿病冠心病充血性心力衰竭慢性肾功能不全恶性肿瘤脑卒中肝硬化消化性溃疡合并胃食管反流病其他

13. 您的COPD病程

简易营养评价精法（MNA-SF量表）

14. 近3个月体重丢失情况

＞3kg不知道1-3kg无

15. 您的体质指数（BMI）范围

＜1919-2121-23>23

16. 近3个月是否具有应急和急性病

否是

17. 您的活动能力

卧床能但不愿外出活动外出活动自如

18. 是否有神经精神疾病（痴呆或抑郁）

严重轻度痴呆没有

19. 近3个月有无消化道症状（食欲减退）

严重轻度无

20. 您目前服用的药物种类数量

用药依从性评估

21. 请根据您的用药情况选择

您是否曾经忘记服药

您是否有时不注意用药

当您自觉症状改善时，您是否曾停止用药

当您服药后自觉症状更糟时，您是否曾停止用药

22. 您是否有睡眠障碍

有无

23. 您是否有视力障碍

有无

24. 您是否有听力障碍

有无

25. 您的呼吸困难指数评分

0级：只有在剧烈活动时呼吸困难1级：在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级：由于气促，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级：在平地行走约100米或数分钟后需要停下来喘气4级：因严重呼吸困难而不能离开家，或穿脱衣服时出现呼吸困难

26. 您的GOLD分级（肺功能分级）

GOLD1级（轻度）：FEV1%≥80%GOLD2级（中度）：50%≤FEV1%＜80%GOLD3级（重度）：30%≤FEV1%<50%GOLD4级（极重度）：FEV1%＜30%

日常活动能力（采用Barthel指数量表评估）

27. 进食

依赖别人需部分帮助夹饭、盛饭、切面包)全面自理

28. 洗澡

依赖自理

29. 修饰

需帮助独立洗脸、梳头、刷牙、剃须

30. 穿衣

依赖需一半帮助自理(系开钮扣关、开拉锁和穿鞋)

31. 大便控制

失禁或昏迷偶尔失禁(每周＜1次)能控制

32. 小便控制

失禁或昏迷或需要人导尿偶尔失禁(每24小时51次,每周＞1次）能控制

33. 上厕所

依赖别人需部分帮助自理

34. 床椅转移

完全依赖别人,不能坐需大量帮助(2人),能坐需少量帮助(1人)或指导自理

35. 活动(行走45米)

不能动在轮椅上独立行动需1人帮助步行(体力或语言指导)独立步行(可用辅助器)

36. 上下楼梯

不能需帮助(体力或语言指导)自理

第三部分衰弱评估（中文版Tilburg衰弱量表，TFI）

身体方面

37. 您觉得自己身体健康吗？

是否

38. 最近您的体重是否有突然、明显地减轻？

是否

39. 您是否由于行走困难在日常生活中存有困难？

是否

40. 您是否由于难以保持身体平衡在日常生活存有困难？

是否

41. 您是否由于听力不好在日常生活存有困难？

是否

42. 您是否由于视力不好在日常生活存有困难？

是否

43. 您是否由于视力不好在日常生活存有困难？

是否

44. 您是否由于手上无力在日常生活存有困难？

是否

45. 您是否由于身体疲劳在日常生活存有困难？

是否

46. 您记忆力差吗？

是有时否

47. 最近一个月您情绪低落吗？

是有时否

48. 最近一个月您紧张或焦虑吗？

是有时否

49. 您善于处理问题吗？

是否

社会方面

50. 您是否独居？

是否

51. 您是否怀念有亲友陪伴的日子？

是有时否

52. 您是否从别人那里得到足够的支持？

是否

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