老年人需求评估调查问卷
尊敬的受访者:您好!我们是贵州民族大学社会工作专业的学生，为深入了解老年人的需求，特开展此次调查。您的回答对我们的研究非常重要，问卷信息将严格保密，请放心填写。本次问卷大约需要10-15分钟完成，感谢您的支持与配合!
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
请选择
3. 您的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
4. 您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上
5. 您的居住状况
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
独居
养老机构
其他
6. 您是否有子女
有
无
7. 您目前的主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
个人储蓄
劳动收入
其他
8. 您对自己目前的经济状况满意度如何
很不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
9. 您的身体健康状况总体如何
很差
较差
一般
较好
很好
10. 您目前患有以下哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病（如中风）
关节炎
骨质疏松
慢性呼吸系统疾病
白内障/青光眼
阿尔茨海默病（老年痴呆）
帕金森病
无上述慢性疾病
其他
11. 您日常生活自理能力如何（如吃饭、穿衣、洗澡等）
完全自理
部分自理，需少量帮助
大部分需帮助
完全不能自理
12. 您是否需要长期服用药物
是，需要服用多种药物
是，需要服用少数几种药物
否
13. 您是否定期进行健康体检
每年一次及以上
每2-3年一次
很少体检
从未体检
14. 您获取健康知识的主要渠道有哪些（可多选）
医院/诊所医生
电视/广播
报纸/杂志
网络（如微信、网站）
社区健康讲座
家人/朋友
其他
15. 您日常生活中主要的休闲活动是什么
看电视/听广播
阅读书报/杂志
散步/慢跑/太极拳等运动
参加社区活动
与家人/朋友聊天
下棋/打牌/麻将
园艺/养花草/宠物
烹饪/做家务
其他
16. 您每周参与社交活动的频率
每天
3-5次
1-2次
每月1-2次
很少参与
17. 您对目前的精神文化生活满意度如何
很不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
18. 您希望参与哪些类型的文化娱乐活动（可多选）
书法/绘画/摄影班
合唱/舞蹈队
手工制作（如编织、陶艺）
健康养生讲座
智能手机/电脑使用培训
旅游/参观活动
戏曲/电影欣赏
其他
19. 您是否会使用智能手机
熟练使用各项功能
会使用基本功能（如打电话、发短信、微信聊天）
只会简单接打电话
完全不会使用
20. 您对以下养老服务的需求程度如何
非常不需要
不太需要
无所谓
比较需要
非常需要
生活照料服务（如助餐、助浴、助洁）
居家医疗护理服务（如上门看病、打针、换药）
康复护理服务
紧急救援服务
精神慰藉/心理咨询服务
法律咨询服务
文化娱乐服务
老年教育服务（如课程学习）
交通出行协助服务
21. 如果需要付费购买养老服务，您能接受的每月费用范围大约是多少
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001元以上
视服务内容而定
22. 您更倾向于哪种养老模式
居家养老
社区养老
机构养老
其他
23. 您认为目前社区养老服务存在哪些不足（可多选）
服务种类少
服务质量不高
收费不合理
服务人员专业水平不足
设施设备不完善
宣传不到位，不知道有哪些服务
其他
24. 您与家人的关系如何
非常融洽
比较融洽
一般
不太融洽
很不融洽
25. 当您遇到困难时，首先会向谁求助
配偶
子女
其他亲属
朋友/邻居
社区工作人员
社会组织
不求助
26. 您对目前的家庭支持状况满意度如何
很不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
27. 您是否感到孤独
从不感到孤独
偶尔感到孤独
经常感到孤独
总是感到孤独
28. 您对所在社区为老年人提供的整体服务的推荐意愿如何（0分表示极不可能，10分表示极可能）
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极有可能
29. 您认为当前养老服务中最需要改进的方面是什么？
30. 您在日常生活中还面临哪些主要困难或需求没有得到满足？
31. 您对未来养老服务发展有什么期望或建议？
关闭
更多问卷
复制此问卷