心理咨询预约登记（学生）
（仅支持广东理工职业学院在校生预约）
把你的烦恼告诉我，把你的想法告诉我，成长岁月的难处，我们一起克服。我愿为你保守秘密，解除烦恼，让我们一起成长！
请留下你的预约信息，我们随后会与你进行确认哦。
（
我们会尽快与老师匹配合适的咨询时间，确定好时间后会打电话通知你。请耐心等待。
）
姓名
性别
男
女
出生日期（年月日）
民族
家庭所在地：
宿舍地址：
联系电话
当前所在地
中山校区
白云校区
其他
你想线上咨询还是线下咨询
线上咨询
线下咨询
院系
人工智能学院
工程技术学院
机电工程学院
机器人学院
经济管理学院
社会工作学院
健康产业学院
文化传播与设计学院
国际学院
专业班级
学号
预约类型
第一次来访
有过来访
14. 父亲年龄：____岁 ； 职业：__________________；学历：____________。
15. 母亲年龄：____岁 ； 职业：__________________；学历：____________。
是否独生子女
是
否 (兄__人、弟__人、姐__人、妹__人)
有无寄养经历
无
有（请具体说明）
父母婚姻状况
良好
一般
离婚
再婚
丧亲
家庭经济情况
富裕
一般
贫困
个人精神类疾病史
无
有 (机构：______诊断：______服药情况：______)
家族精神类疾病史
无
有（关系：______诊断：______）
恋爱经历
无
恋爱中
已分手
近一年来学习成绩变化
上升
稳定
下降
大幅下降
24. 交友情况
知心朋友___人（大概人数）；普通朋友___（请填很多/一般/不多）
近一个月是否有自伤行为或轻生想法
无
有自伤行为
有轻生想法
过往重大负性生活事件
校园霸凌
亲友亡故
家人失业
法律诉讼
父母分居
父母离异
学业遇挫
受到学校处分
失恋
身体疾病
其他
本次预约方式
自行前来
同学建议
学院老师建议
父母建议
其他
既往咨询经历
无
有（次数___）
29. 第一次咨询时间：_______________ 地点：_______________ 咨询师：___________
最后一次咨询时间：_______________ 地点：_______________ 咨询师：___________
求助主题
自我探索
人际关系
学业问题
恋爱情感
亲子家庭
生涯发展
情绪困扰
性别认同
适应问题
强迫行为
突发危机
身心健康
精神障碍
其他
您的大概问题描述（请简要描述您的问题，有助于咨询更快了解您的情况，推进咨询）
您来
咨询
的
目的
（
说明
您
想
通过
咨询
达到
的
效果和
目的
）
33.
咨询者请提供备选咨询时间
时间一：星期_____具体时间段_________
时间二：星期_____具体时间段_________
时间三：星期_____具体时间段_________
安排好咨询时间之后，心理咨询中心会通过电话（0760-89911565）再次向您确认。与心理咨询中心约定时间后，请准时赴约，若超过约定时间15分钟未赴约，则视为自动取消预约。
心理咨询中心郑重承诺
尊重来访者个人隐私，对咨询内容予以严格保密（但如若涉及到来访者或他人的生命安全除外）。
本人详细阅读《来访者须知》，对整个咨询流程已经了解，没有异议。
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