老年人幸福度与健康间的关联调查问卷

1、您的性别:
2、您的年龄:
3、您的文化程度:
4、您的婚姻状况:
5、您的居住情况
6、您的养老金水平
7、您的健康保障形式（可多选）:
1、总体来讲，您的健康状况是:
2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是:
3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制,程度如何？
（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等:
(2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等:
（3）手提日用品。如买菜、购物等:
（4）上几层楼梯:
（5）上一层楼梯:
（6）弯腰、屈膝、下蹲:
（7）步行1500米以上的路程:
（8）步行1000米的路程:
（9)步行100米的路程:
(10）自己洗澡、穿衣:
4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
(1）减少了工作或其他活动时间:
（2）本来想要做的事情只能完成一部分:
（3)想要干的工作或活动种类受到限制:
(4）完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力）:
5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑）而出现以下这些问题?
(1）减少了工作或活动时间:
（2）本来想要做的事情只能完成一部分:
（3)干事情不如平时仔细:
6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?
8、在过去4个星期里,您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的?
（1）您觉得生活充实:
（2）您是一个敏感的人:
（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来:
（4）您的心理很平静:
（5）您做事精力充沛:
（6）您的情绪低落:
(7）您觉得筋疲力尽:
（8）您是个快乐的人:
(9）您感觉厌烦:
10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）:
11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况?
（1）我好象比别人容易生病:
(2）我跟周围人一样健康:
（3）我认为我的健康状况在变坏:
（4）我的健康状况非常好:
我们想问一些关于你的日子过得怎么样的问题。如果符合你的情况,请回答“是”,如果不符合你的情况,请回答“否"。最近几个月里,你感到：
1. 满意到极点?（PA）
2. 情绪很好?（PA）
3. 对你的生活特别满意?（PA）
4. 很走运?（PA）
5. 烦恼?（NA）
6. 非常孤独或与人疏远?（NA）
7. 忧虑或非常不愉快?（NA）
8. 担心，因为不知道将来会发生什么情况?（NA）
9. 感到你的生活处境变得艰苦?（NA）
10. 一般来说，生活处境变得使你感到满意?（PA）
11. 这是我一生中最难受的时期?（NE）
12. 我像年轻时一样高兴?（PE）
13. 我所做的大多数事情都令人厌烦或单调?（NE）
14. 我做的事像以前一样使我感兴趣?（PE）
15. 当我回顾我的一生时，我感到相当满意?（PE）
16. 随着年龄的增加，一切事情更加糟糕?（NE）
17. 你感到孤独么?（NE）
18. 今年一些事情使我烦恼?（NE）
19. 如果你能到你想住的地方去住，你愿意到那儿去住吗?（PE）
20. 有时我感到活着没意思?（NE）
21. 我现在像我年轻时一样快乐?（PE）
22. 大多数时候我感到生活是艰苦的?（NE）
23. 你对你当前的生活满意吗?（PE）
24. 我的健康情况和我的同龄人比与他们相同甚至还好些?（PE）
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