新自然科学探究社团寒假班家长报名问卷
一、学生核心信息
1. 学生姓名：________________________
2. 性别
男
女
3. 出生日期（年月日）：________________________
4. 就读学校及班级：________________________
5. 健康状况说明（有无过敏史/特殊健康注意事项）：
零基础
有科学实验基础
参加过同类社团/课程
有编程基础
6. 健康状况说明
（有无过敏史/特殊健康注意事项）
有
无
二、家长联系信息
7. 监护人姓名：________________________
8. 联系电话（必填）：________________________
9. 备用联系电话（选填）：________________________
10. 与学生关系：
父亲
母亲
其他（请注明）
11. 常用联系邮箱（选填）：________________________
12. 家庭住址（精确到小区）：________________________
三、课程报名意向
13. 报名选择：
第一期（智能生态舱·AI主题）
第二期（小型装甲车）
第三期（小小卡丁车）
报二送一三期全报（推荐🔥）
14. 选择该课程的主要原因（可多选）：
主题契合兴趣
提升动手能力
学习编程/AI知识
作业辅导刚需
优惠活动吸引
其他
15. 对作业辅导的额外需求：________________________
四、优惠活动参与信息
16. 优惠方式选择：
双人成行优惠
报二送一福利
无（按原价报名）
17. 结伴报名同伴信息（仅填姓名，双人成行必填）：________________________
五、补充建议（选填）
18. 您希望孩子在课程中重点收获：________________________
19. 对寒假班课程/服务的其他建议：________________________
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