老年人牙齿健康情况调查

1. A1. 性别：
2. A2. 出生年月：年__月
3. A3. 民族：
4. A4. 您的文化程度：
5. A5. 您目前的月平均收入（含退休金等）大约为：
6. A6. 您是否患有以下慢性病？（可多选）
7. B1. 您是否同意 “人老了，牙齿自然就会掉光” 这种说法？
8. B2. 您认为成年人应该多长时间检查一次牙齿？
9. B3. 您知道 “牙周病” 是什么吗？它会导致牙齿松动脱落吗？
10. C1. 您每天通常刷牙几次？
11. C2. 您一般多长时间更换一次牙刷？
12. C3. 您除了刷牙，还使用其他清洁工具吗？（如牙线、牙缝刷、冲牙器）
13. C4. 您最近一次去看牙医是什么时候？主要原因是？
第五部分：生活习惯（重点）
14. D1. 【饮食】您饮用奶茶（包括自家熬制和市售）的频率是？
15. D2. 您通常喝的奶茶中加糖（或炒米、奶豆腐等含糖添加物）吗？
16. D3. 您食用奶制品（奶豆腐、奶皮、奶酪等）的频率？
17. D4. 您认为您每天吃的新鲜蔬菜和水果量充足吗？
18. D5. 【吸烟】您是否吸烟？
19. D6. 吸烟量（或戒烟前）：平均____支 / 天，共____年。
20. D7. 【饮酒】您是否有规律饮酒习惯？ □ 是 □ 否 （如果是，请注明主要酒类：______）
第六部分：牙齿与修复情况（自我感觉）
21. E1. 您感觉自己现在的牙齿够用，咀嚼东西没问题吗？
22. E2. 您是否有假牙（活动或固定的）？
23. E3. 您对您的假牙满意吗？
第七部分：口腔健康相关生活质量（请根据最近三个月感受勾选）
24. F1. 您是否因为牙齿或口腔问题，在吃东西时感到困难或不适？
25. F2. 您是否因为牙齿或口腔问题，在与人交谈或微笑时感到不自在？
26. F3. 您是否因为牙齿或口腔问题，感到过疼痛或不适？
问卷结束，再次衷心感谢您的参与！祝您健康长寿！
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