医院实习生实习表现评选调查问卷（带教老师/科室管理者填写）
一、基础信息
1. 所在科室:__________
2. 评价人身份:
带教老师
护士长
科主任
3. 实习生姓名:__________
4. 实习生实习时长:__________
二、学习能力与表现评价（每题1 - 5分，1分=非常差，2分=较差，3分=一般，4分=较好，5分=非常好）
5. 专业知识学习的主动性与接受理解能力
1
2
3
4
5
6. 临床操作的上手速度、规范性及风险规避意识
1
2
3
4
5
7. 主动提问积极性与独立思考、解决问题的能力
1
2
3
4
5
8. 学习笔记、病历书写及实习总结的认真程度
1
2
3
4
5
三、职业素养评价（每题1 - 5分，1分=非常差，2分=较差，3分=一般，4分=较好，5分=非常好）
9. 工作纪律性（准时到岗、遵守科室规章及医疗核心制度）
1
2
3
4
5
10. 服务意识与医患沟通的礼貌度、同理心
1
2
3
4
5
11. 团队协作配合度与工作责任心
1
2
3
4
5
12. 面对错误的态度及整改的及时性
1
2
3
4
5
四、综合评价与建议
13. 该实习生是否符合优秀实习生评选标准
完全符合
基本符合
一般
不符合
不确定
14. 实习生在实习期间最值得肯定的方面:__________
15. 对实习生后续职业发展的具体建议:__________
16. 你心中最优秀的实习生姓名及推荐理由:__________
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