胃食管反流病患者自我管理调查问卷
姓名
年龄
性别
男
女
教育程度
请选择
职业
请选择
家庭月均收入
请选择
身高（厘米）
体重（千克）
吸烟情况
不吸烟
吸烟
已戒烟
饮酒情况
不饮酒
饮酒
已戒酒
既往病史
无
有
不清楚
其他药物服用情况
无
有
不清楚
运动频率
从不运动
偶尔运动（1-3次/月）
经常运动（2-3次/周）
饮食偏好
高油
高糖
高热/烫食
辛辣
清淡
三餐规律
有夜宵加餐习惯
三餐不规律
喜食酸性水果（如柑橘类）
每餐进食量
七八分饱
适中
过饱
每餐进食速度
细嚼慢咽
适中
偏快
睡眠姿势
左侧卧位偏多
右侧卧位偏多
平卧位偏多
以上均有
病程（出现不适症状时长）
近1个月内
近半年内
一年内
超过一年
症状发作时间段
进食时
空腹时
饱餐后
夜间
进食某种食物时
受凉/天气变化时
情绪波动时
学习/工作压力大时
不确定什么时候发生
请您根据自己近一个月内的症状感受，仔细阅读每个题目，选择符合您实际情况的选项。
发生频率：由“
没有此症状——每周≥5天
”依次赋分0-5分；
严重程度和对生活质量影响由“
症状不严重——发作时很严重
”依次赋分0-5分。
声嘶或发音有问题
发生频率
0
5
严重程度
0
5
生活质量影响
0
5
咽喉痛或吞咽痛
发生频率
0
5
严重程度
0
5
生活质量影响
0
5
吞咽不顺
发生频率
0
5
严重程度
0
5
生活质量影响
0
5
清嗓子（不是咳嗽）
发生频率
0
5
严重程度
0
5
生活质量影响
0
5
感觉有东西堵在喉咙里
发生频率
0
5
严重程度
0
5
生活质量影响
0
5
感觉到有过多黏液聚集在咽喉和/或从鼻子后面滴下
发生频率
0
5
严重程度
0
5
生活质量影响
0
5
口臭
发生频率
0
5
严重程度
0
5
生活质量影响
0
5
胃灼烧感，胃酸反流，嗳气，打嗝或恶心
发生频率
0
5
严重程度
0
5
生活质量影响
0
5
腹痛或腹泻
发生频率
0
5
严重程度
0
5
生活质量影响
0
5
消化不良，腹胀/肠胃气胀
发生频率
0
5
严重程度
0
5
生活质量影响
0
5
咳嗽（不是清嗓子）
发生频率
0
5
严重程度
0
5
生活质量影响
0
5
呼吸困难，呼吸急促，喘息
发生频率
0
5
严重程度
0
5
生活质量影响
0
5
以下是
日常生活中自我管理行为
的叙述，请您按照自己最近的情形，勾选能真实反映目前您实际情况的答案。
您知道胃食管反流病的症状有哪些吗?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
您知道胃食管反流病的并发症有哪些吗?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
您知道哪些原因可引起胃食管反流病吗?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
您知道胃食管反流病的治疗方法有哪些吗?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
您知道胃食管反流病的治疗目标吗?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
您知道服用药物的作用和副作用吗?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
您能通过各种途径主动学习疾病保健知识吗?
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
您能遵从医生限制烟量或戒烟的建议吗?
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
您能遵从医生限制酒量或戒酒的建议吗?
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
您能根据自己的具体情况做到合理搭配饮食(多食高纤维素性食物，少食高脂肪、刺 激性食物)吗?
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
您能避免食用容易引起反流的食物(如:咖啡、浓茶、甜食、巧克力、薄荷、碳酸饮 料柑橘类水果等)吗?
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
您能保持日常用餐规律，进食不过饱过快、睡前3小时不进食吗?
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
您能保持餐后30分钟内，避免卧位或坐位吗?
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
当自我感觉烧心、反流等症状影响了您的生活质量(包括睡眠质量)时，您能找到原 因，自行调节饮食结构和生活方式吗?
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
您能执行医生推荐的活动和康复锻炼吗?
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
你能否按照医生要求的每天服药次数服药?
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
你能否按照医生要求的服药剂量服药?
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
你能否按照医生要求的每天服药时间服药?
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
你能否按照医生要求的疗程服药?
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
当出门在外时，你仍然能按照医生要求服用药物吗?
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
你能否按照医生要求定时监测自我症状?
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
你能否按照医生要求定时复诊?
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
当您情绪低落时，你能否鼓励自己尽快振作起来?
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
当您情绪低落时，你能否做到主动与他人沟通?
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
当您情绪低落时，你能否使用一些帮助自己放松的方法，保持乐观、稳定的情绪?
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
当您情绪低落或其它不适时，你能否进行肌肉松驰练习(有系统的收缩、放松肌肉)?
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
请您
根据过去两周的情况
，回答是否存在下列描述的状况及频率，并选择符合您实际情况的选项。
感觉紧张、焦虑或急切
完全不会
几天
超过一半的天数
几乎每天
不能够停止或控制担忧
完全不会
几天
超过一半的天数
几乎每天
对各种各样的事情担忧过多
完全不会
几天
超过一半的天数
几乎每天
很难放松下来
完全不会
几天
超过一半的天数
几乎每天
由于不安而无法静坐
完全不会
几天
超过一半的天数
几乎每天
变得容易烦恼或急躁
完全不会
几天
超过一半的天数
几乎每天
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
完全不会
几天
超过一半的天数
几乎每天
请您
根据过去两周的情况
，回答是否存在下列描述的状况及频率，并选择符合您实际情况的选项。
对做事缺乏兴趣或愉悦感
完全不会
几天
超过一半的天数
几乎每天
感到沮丧、抑郁或绝望
完全不会
几天
超过一半的天数
几乎每天
难以入睡或保持睡眠，或睡得太多
完全不会
几天
超过一半的天数
几乎每天
感到疲劳或无精打采
完全不会
几天
超过一半的天数
几乎每天
食欲不振或暴饮暴食
完全不会
几天
超过一半的天数
几乎每天
感到自己不好——或者认为自己是失败者，或让自己或家人失望
完全不会
几天
超过一半的天数
几乎每天
注意很难集中，例如阅读报纸或看电视
完全不会
几天
超过一半的天数
几乎每天
动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反——比平时更坐立不安或烦躁不安
完全不会
几天
超过一半的天数
几乎每天
有希望自己死去或以某种方式伤害自己的想法
完全不会
几天
超过一半的天数
几乎每天
以下是
关于睡眠质量的调查
，请根据您过去一个月的实际情况作答。
近1个月，晚上通常几点上床睡觉
近1个月，从上床到入睡通常需要多长时间
≤15分钟
16~30分钟
31~60分钟
＞60分钟
近1个月，通常早上几点起床
近1个月，每晚实际睡眠时间大约是几小时
≤4小时
4~5小时
5~6小时
6~7小时
7~8小时
8~9小时
≥9小时
近1个月，因下列情况影响睡眠而醒来的次数
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
a. 入睡困难（30min内不能入睡）
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
g. 感觉热
h. 做噩梦
i. 疼痛不适
j. 其他影响睡眠的事情，如有，请说明
近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
近1个月，您用药物催眠的情况
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
近1个月，您常感到困倦吗？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
近1个月，您做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
以下是对您通过
网络获取健康信息能力
的调查，请您根据实际情况，选择符合您的选项。
我知道如何上网查找有用的卫生资源信息
非常不符合
基本不符合
不清楚
基本符合
非常符合
我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
非常不符合
基本不符合
不清楚
基本符合
非常符合
我知道从网上可以获取的卫生资源信息有哪些
非常不符合
基本不符合
不清楚
基本符合
非常符合
我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息
非常不符合
基本不符合
不清楚
基本符合
非常符合
我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
非常不符合
基本不符合
不清楚
基本符合
非常符合
我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
非常不符合
基本不符合
不清楚
基本符合
非常符合
我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
非常不符合
基本不符合
不清楚
基本符合
非常符合
我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信
非常不符合
基本不符合
不清楚
基本符合
非常符合
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