广西边境地区留守儿童心理健康现状调查问卷

亲爱的同学：你好呀！为了更懂你的心情、了解你的生活，我们准备了这份小问卷～ 这里没有对错之分，你的真实想法就是最珍贵的答案！问卷不会写下你的名字，所有信息只用来做研究，会好好保护你的小秘密，放心大胆填写吧！谢谢你的帮忙呀！
一、基本情况小调查
1. 你的性别
2. 你的年龄
3. 你的民族
4. 请注明你的民族
5. 家里平时主要说什么话
6. 请注明家里平时主要说的话
7. 爸爸妈妈是否外出工作
8. 爸爸妈妈外出工作多久了
9. 爸爸妈妈平均每年回家几次
10. 你平时和谁一起生活
11. 请注明你平时和谁一起生活
12. 你的监护人主要说什么话
13. 请注明你的监护人主要说的话
14. 你所在的学校是
15. 请注明你所在的学校
16. 学校有心理健康课吗
17. 学校有专门的心理老师吗
18. 学校有民族文化相关课程吗（比如壮族歌圩等）
19. 你参加过留守儿童关爱活动吗（比如心理辅导、兴趣班等）
20. 家里有没有享受过留守儿童相关补贴（比如助学金、生活补助等）
二、监护人相关情况小调查
21. 你的监护人大致年龄
22. 监护人的文化程度
23. 监护人的身体状况
24. 监护人的语言能力
25. 请注明监护人的语言能力
26. 监护人能辅导你写作业吗
27. 监护人能发现你不开心吗
28. 监护人多久辅导你一次作业
29. 监护人会关心你的心情吗
30. 监护人平时怎么教育你
31. 监护人会教你本民族的语言、习俗或手艺吗
三、心理健康现状小调查
（一）情绪与情感状态
32. 你是否经常感到不开心、情绪低落
33. 你是否经常担心事情，没法放松
34. 你是否经常觉得孤独，没人理解自己
35. 想念爸爸妈妈时，你的心情是
36. 参加壮族歌圩等民族文化活动后，你心情会
（二）行为表现
37. 你有没有逃过课
38. 你经常和同学吵架或打架吗
39. 遇到不开心的事，你会
40. 你会拒绝参加学校或班级的集体活动吗
（三）社交能力
41. 你容易和同学交朋友吗
42. 会因为语言差异（比如你说壮语，同学说汉语）不敢和同学交流吗
43. 课堂上你愿意主动举手回答问题吗
44. 同学遇到困难时，你会主动帮忙吗
（四）学业心理
45. 你对学习感兴趣吗
46. 你会担心考试成绩不好吗
47. 遇到不会的题目，你会
48. 你觉得学习压力大吗
四、影响因素小调查
（一）家庭与生活环境因素
49. 你每周和爸爸妈妈电话、视频的次数
50. 和爸爸妈妈沟通时，主要聊什么
51. 你觉得生活的村子/乡镇有安全感吗
52. 你了解村子/乡镇或政府给留守儿童的帮助吗（比如心理咨询、活动场地）
53. 你希望得到更多村子/乡镇或社会的帮助吗（比如心理辅导、兴趣培养）
（二）学校因素
54. 你和老师的关系怎么样
55. 遇到困难时，你会主动找老师帮忙吗
56. 你觉得学校的学习环境对学习有帮助吗
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